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[별지 제43호서식] <개정 2005.12.30>

(앞쪽)

①보험사무대행기관번호

보험사무대행기관 인가내용

□변경인가신청서

처리기간

□변경신고서

5일

신고인

(대표자)

②이름

③주민등록번호

④주소

□□□-□□□

(전화： )

보험사무

대행기관

⑤명칭

⑥소재지

□□□-□□□

(전화： )

⑦ 변경사항

⑧ 변경전의 내용

⑨ 변경후의 내용

⑩ 변경사유

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제47조제5항 및 동법 시행규칙 제35조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다.

년 월 일

보험사무대행기관명

신고인(신청인) (서명 또는 인)

근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하

※ 구비서류 : 없음

수수료

없음

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

※

접

수

접수일자

. . .

※

처

리

선 람

※

결

재

담당

차장

부장

본부(지사)장

접수번호

입력필

처리기한

. . .

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

보험사무대행기관번호

보험사무대행기관 폐지신고서

처리기간

5일

신고인

(대표자)

①이름

②주민등록번호

③주소

□□□-□□□

(전화 : )

보험사무

대행기관

④명칭

⑤소재지

□□□-□□□

(전화 : )

⑥인가일

⑦폐지예정일

⑧수임사업장수

⑨대상근로자수

⑩폐지사유

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제47조제5항 및 동법 시행규칙 제35조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.

년 월 일

보험사무대행기관명

소재지

신고인 (서명 또는 인)

근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하

※구비서류

1. 보험사무대행기관 인가서 각 1부

2. 별지 제45호서식의 체납사업장 보고서 1부

수수료

없음

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

※

접

수

접수일자

. . .

※

처

리

선람

담당

차장

부장

본부(지사)장

접수번호

입력필

처리기한

. . .

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

보험사무대행지원금 지급신청서

처리기간

20일

보험사무대행기관

①명칭

②인가번호

③소재지

□□□-□□□ ☎

보험사무대행지원금 신청내역

④총신청액

(⑤+⑥+⑦)

⑤징수사무대행지원금(⑨)

⑥피보험자관리대행 지원금(⑪)

⑦적용촉진장려금

(⑬)

원

원

원

원

징수사무대행지원금 신청내역

⑧산정내역

⑨금액

원

피보험자관리대행지원금 신청내역

⑩산정내역

⑪금액

계

원

( )분기

( )분기

적용촉진장려금 신청내역

⑫산정내역

⑬금액

원

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제52조제5항, 동법 시행규칙 제38조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

보험사무대행기관(대표자) (서명 또는 날인)

근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하

※ 구비서류 : 별지 제49호서식의 사업장별 피보험자사무 처리장부

수수료

없음

고령자인재은행

[

□폐지

□휴업

]

신고서

명칭

대표자

주민등록번호

소재지

(전화번호)

사유

「고령자고용촉진법 시행규칙」 제3조의6에 따라 위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

지방노동청(지청)장 귀하

구비서류: 고령자인재은행 지정서(폐지의 경우에만 해당합니다)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

중견전문인력고용지원센터

[

□폐지

□휴업

]

신고서

명 칭

대표자

주민등록번호

소재지

(전화번호)

사 유

「고령자고용촉진법 시행규칙」 제3조의7에 따라 위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

지방노동청(지청)장 귀하

구비서류: 중견전문인력고용지원센터 지정서(폐지의 경우에만 해당합니다)

산업안전지도사ㆍ산업위생지도사 등록 신청서

처리기간

30일

신

청

인

① 성 명

② 주 소

(전화번호: )

③ 업무영역

④ 시 험 합 격

제 회

사

무

소

(예

정)

⑤ 명 칭

⑥ 법 인 명

⑦ 소 재 지

(전화번호: )

「산업안전보건법」 제52조의4와 같은 법 시행규칙 제136조의8에 따라 위와 같이 지도사 등록을 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

지방노동청(지청)장 귀하

<작 성 요 령>

① 사업장명

｢사업자등록증｣의 상호명을 기재

② 사업자등록번호

③ 대표자 성명

｢사업자등록증｣의 대표명을 기재

④ 업종 또는 업태

｢사업자등록증｣의 업종·업태를 기재

⑤ 상시근로자수

연 근무인원 / 연 사업장가동일수

⑥ 노조유무 및 노조원수

노조가 있는 경우 조합원수 기재, 없는 경우 ‘0’ 표기

⑦ 사업장 소재지

｢사업자등록증｣상 본점 소재지를 기재

⑧ 근로자 평균 재직기간

전 직원 근로기간 합산 / 전 직원 수

⑨ 임금체계

사업장의 주된 임금체계(호봉제/연봉제/직무급제/기타)를 기재

※ 직무급제

개별직무의 상대적가치에 따라 직무등급을 도출하고 직무등급에 기초하여 기본 급여수준을 결정하는 방식

⑩ 기존 퇴직금제 형태

종전에 적용되었던 퇴직금제의 형태(단수제/누진제/기타)를 기재

⑪ 종전 퇴직금처리

(매년 또는 매월 정기 정산 처리/ 퇴직연금 도입시에 중간정산 처리/ 퇴직연금에 소급하거나 미정산한 채로 퇴직시 지급예정) 구분

⑫ 과거 근무기간 소급여부·기간(필수)

1) 과거 근무기간을 소급한 경우 소급기간(단위 : 년)을 기재, 소급하지 않은 경우 ‘0’으로 기재

2) 개인별로 달리 소급한 경우에는 평균수치(직원별 소급기간 합산 / 전 직원)를 기재

⑬ 퇴직연금 도입제안자 기재

⑭ 퇴직연금 도입사유 기재

⑮ 퇴직급여제도 형태

규약신고·변경·폐지 신고후 해당 사업장에 적용되는 퇴직급여제도에 모두 표시

⑯ 폐지사유

폐지신고의 경우, 사유를 기재