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[별지 제2호서식]

여권분실 신고서

여권번호

발급일

기간만료일

분실자

성명

주민등록번호

주소

전화번호

휴대전화

분실일

분실장소

분실사유

(필요시

별지사용

가능)

「여권법 시행령」 제20조제1항에 따라 위와 같이 여권의 분실을 신고합니다.

년 월 일

신고인 성명 서명

외교통상부장관 귀하

※ 주 의 사 항

1. 일단 분실신고된 여권은 잠정적으로 실효처리되어 출입국에 지장을 받을 수 있으 므로, 그 여권을 되찾은 후 다시 사용하려는 경우에는 즉시 분실여권 회수신고를 하여야 합니다.

2. 분실여권 회수신고를 한 여권은, 재발급된 여권과 달리 유효한 여권으로 회복되어 전 산처리되는 데에는 다소 시간이 걸릴 수 있으며, 분실정보의 부정사용 방지를 위하여 관련 정보를 접수한 국가 및 출입국 관계 기관 등의 사정에 따라 회수신고 사항이 반 영되지 않아 입국거부 등 불이익을 받을 수도 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

[별지 제3호서식]

분실여권 회수 신고서

여권번호

발급일

기간만료일

분실자

성명

주민등록번호

주소

전화번호

휴대전화

회수일

회수장소

회수경위

(필요시

별지사용

가능)

「여권법 시행령」 제20조제2항에 따라 위와 같이 분실여권의 회수를 신고합니다.

년 월 일

신고인 성명 서명

외교통상부장관 귀하

※ 주 의 사 항

분실여권 회수신고에 따라 유효한 여권으로 회복되어 전산처리되는 데에는 다소 시간이 걸릴 수 있으며, 분실정보의 부정사용 방지를 위하여 관련 정보를 접수한 국가 및 출입국 관계 기관 등의 사정에 따라 회수신고 사항이 반영되지 않아 입국거부 등 불이익을 받을 수도 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

분실여권 습득 신고서

접수번호:

○○-00-

기관약호 년도 신고번호

여권 영문성명 변경에 따른 여권재발급 사유서

담당자 확인 (인)

여권재발급 사유서

분실접수번호:

○○-00-

기관약호 년도 접수번호

담당자

확인란

최근5년이내

분 실 횟 수 : 회 확인자 :

[별지 제14호서식]

(앞면)

소매인영업소위치변경승인신청서

처리기간

7 일

성 명

주민(법인)등록번호

상 호

영업소위치

사업자등록번호

변경하고자

하는 위치

변경사유

「담배사업법 시행규칙」 제8조제1항에 따라 위와 같이 영업소위치의 변경승인을 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

귀하

구비서류

신청인 제출서류

담당 공무원 확인사항

(담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)

수수료

1. 변경하고자 하는 점포의 사용에 관한 권리를 증명하는 서류 1부

2. 소매인지정서 1부

※ 제1호의 서류는 담당 공무원 확인사항에 의하여 확인할 수 없는 경우에 한합니다.

1. 사업자등록증(신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 사업자등록증 사본 1부를 제출하여야 합니다)

2. 건물등기부 등본(1부)

없음

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부 구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인 (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

[별지 제12호 서식]

(앞쪽)

소매인지정신청서

□ 제7조의3제1항에 따른 경우

□ 제7조의3제2항에 따른 경우

처리기간

7 일

신청인

성명

주민(법인)등록번호

상호

전화번호

사업자등록번호

주소

영업소위치

「담배사업법」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 소매인의 지정을 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

귀하

구비서류

신청인 제출서류

담당 공무원 확인사항

(담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)

점포의 사용에 관한 권리를 증명하는 서류 1부

※ 위 서류는 담당 공무원 확인사항 제2호에 의하여 확인할 수 없는 경우에 한정합니다.

1. 사업자등록증

2. 건물등기부 등본

3. 국가유공자 증명서류, 장애인 등록증 또는 그 가족임을 증명하는 서류(제7조제5항에 따른 경우)

수수료

없음

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인(대표자) (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제16호서식] <개정 2000.12.11, 2004.8.4, 2006.6.30, 2006.10.4>

(앞쪽)

□도축업 □축산물가공업

□집유업 □축산물보관업 (조건부)영업허가신청서

□식육포장처리업

처리기간

뒤쪽 참조

①신청인

성명

주민(법인)등록번호

주소

(전화: )

명칭

(상호)

축산물

가공업

□식육가공업

( )

가축의 종류

(도축업에 한함)

□유가공업

( )

□알가공업

( )

소재지

(전화: )

②조건부영업

신청사유

시설완료예정일

「축산물가공처리법」

□제22조

□제23조

동법 시행규칙

□제30조제1항

□제33조제1항

에 따라

위와 같이

□영업허가

□조건부영업허가

를 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

시․도지사

귀하

시장․군수․구청장

※□는 해당하는 곳에 ∨표 합니다.

※축산물가공업란의 ( )에는 가공품의 종류 및 품목을 기재합니다.

구비서류

구분

신청인(대표자) 제출서류

담당 공무원 확인사항

(부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)

수수료

영업허가신청

1. 작업장의 시설내역 및 배치도

2.자체검사원 지정승인신청서(도축업 및 집유업에 한한다)

3.검사위탁계약서(「축산물가공처리법」 제12조제4항에 따라 축산물위생검사기관에 위탁하여 검사를 하고자 하는 경우에 한한다)

4.「먹는물관리법」에 따른 먹는물 수질검사기관이 발행한 수질검사(시험)성적서(수돗물이 아닌 지하수 등을 사용하는 경우에 한한다)

1. 법인등기부등본

2. 건축물대장등본

1만원

조건부영업허가신청

1. 사업개요

2. 영업장의 위치도

3. 시설내역 및 배치계획도

4.사업계획부지의 사용승낙서

1. 토지등기부등본

2. 건축물대장등본

3. 법인등기부등본

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인(대표자) (서명 또는 인)

공

부

확

인

구분

일자

결과

확인자(서명 또는 인)

◯도시계획관계확인서

◯신원증명

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡)

[별지 제9호서식] <개정 2004.4.20, 2006.5.3>

(앞쪽)

액화석유가스충전사업 등의 지위승계신고서

처리기간

4일

신고인

①상호

②성명(대표자)

③주민등록번호

④사무소소재지

(전화 : )

⑤사업의종류

⑥허가번호

⑦허가연월일

⑧사업소소재지

⑨지위승계내용

□ 상속 □ 양수 □ 합병 □ 그 밖의 것

⑩지위승계연월일

「액화석유가스의 안전관리 및 사업법」 제7조제3항의 규정에 의하여 사업의 지위승계를 위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

시 · 도지사

귀하

시장·군수·구청장

구비서류

1. 허가증

수수료

없음

2. 계약서 사본, 합병등기부등본, 상속·경매·환가 증빙 또는 압류재산의 매각을 증명하는 서류 등 승계사실을 증명하는 서류 각 1부

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

[별지 제1호서식] <개정 2006.5.3>

(앞쪽)

액화석유가스의

□

□

□

□

충전사업

집단공급사업

판매사업

저장소설치

허가신청서

처리기간

5일

신

청

인

①상호(명칭)

②성명(대표자)

③주민등록번호

④사무소 소재지

(전화 : )

⑤사업소소재지

사업의 종류

대상범위

⑥충전사업

□ 용기충전사업 □ 자동차용기충전사업

□ 소형용기충전사업 □ 가스난방기용기충전사업

□ 자동차에 고정된 탱크충전사업

⑦판매사업

□ 용기에 충전된 액화석유가스판매사업

□ 용기에 충전된 액화석유가스판매사업 및 자동차에 고정된 탱크에 충전된 액화석유가스판매사업

「액화석유가스의 안전관리 및 사업법」 제3조제1항·제2항 및 제5조제1항에 따라 위와 같이 허가를 받고자 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

시·도지사

귀하

시장·군수·구청장

구비

서류

신청인 제출서류

담당공무원 확인사항

(신청인이 동의하는 경우에만 확인합니다)

1. 사업계획서 1부

2. 법인의 경우에는 법인등기부등본(행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의하지 아니하는 경우에만 제출합니다) 1부

3. 기술검토서(한국가스안전공사가 발행한 것에 한합니다) 1부

4. 공급시설에 관한 소유권 또는 사용권을 증명하는 서류(액화석유가스집단공급사업자에 한합니다) 1부

법인의 경우에는 법인등기부등본

신청인은 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 법인등기부등본의 확인에 동의합니다.

신청인 (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

[별지 제23호서식] <개정 2001.7.14>

(앞쪽)

임시사용신청서

처리기간

2일

신청인

①상호

②성명(대표자)

③주민등록번호

④사무소소재지

(전화 : )

⑤허가번호

⑥허가연월일

⑦사용처주소

⑧사용범위

⑨사용기간

⑩사용사유

도시가스사업법 제16조제1항 및 동법시행규칙 제24조제1항의 규정에 의하여 가스공급시설의 임시사용을 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

산업자원부장관

시장․군수․구청장

귀하

※ 구비서류

임시사용계획서 1부

수수료

없음

29292-08211민

99.6.12 개정승인

210mm×297mm

(신문용지 54g/㎡(재활용품))

[별지 제7호서식]

(앞쪽)

전화권유판매업변경신고서

처리기간

3일

신고인

상 호

신고번호

소 재 지

(전화번호 : )

대표자(성명)

서명 또는 인

주민등록번호

주 소

(전화번호 : )

전자우편주소

사업자등록번호

자 산

부 채

자 본 금

신고사항

변경전

변경후

변경사유

「방문판매 등에 관한 법률」 제5조제2항, 동법 시행령 제7조제4항 및 동법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신고인 : (서명 또는 인)

※ 위 신고인과 동일인이 아닌 경우에만 기재합니다.

공정거래위원회

귀하

시장·군수·구청장

구비서류

1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류

2. 전화권유판매업신고증(신고증 기재사항의 변경인 경우에 한합니다)

수수료

없음

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

[별지 제5호서식]

(앞쪽)

전화권유판매업신고서

처리기간

3일

신고인

상 호

법인등록번호

소 재 지

(전화번호 : )

대표자(성명)

서명 또는 인

주민등록번호

주 소

(전화번호 : )

전자우편주소

사업자등록번호

자 산

부 채

자 본 금

참 고

사 항

취 급

품 목

건강식품( ), 화장품/미용용품( ), 교육/도서( ), 생활용품/세제류( ), 회원권/상품권( ), 가전( ), 컴퓨터/사무용품( ), 자동차/자동차용품( ), 의류/패션( ), 기타( )

「방문판매 등에 관한 법률」 제5조제1항, 동법 시행령 제7조제1항 및 동법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신고인 : (서명 또는 인)

※ 위 신고인과 동일인이 아닌 경우에만 기재합니다.

공정거래위원회

귀하

시장·군수·구청장

구비서류

신고인(대표자) 제출서류

담당공무원 확인사항

수수료

신고인의 자산·부채 및 자본금을 증명할 수 있는 서류(「상법」에 따른 회사인 경우에 한합니다)

전화권유판매업자로 신고하려는 자의 법인등기부 등본(법인인 경우에 한하며, 법인의 설립등기 전에 신고하는 경우에는 발기인의 주민등록표 등본)과 사업자등록증의 내용을 담당공무원이 확인합니다(사업자등록을 하기 전인 경우에는 사업자등록 후 즉시 담당공무원에게 통보하여야 합니다). 다만, 신고인이 확인에 동의하지 아니하거나 확인이 불가능한 경우에는 신고인이 직접 법인등기부 등본과 사업자등록증 사본을 제출(사업자등록을 하기 전인 경우에는 사업자등록 후 즉시 제출)하여야 합니다.

없음

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신고인(대표자) (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

[별지 제8호서식]

(앞쪽)

전화권유판매업

□휴 업

□폐 업

□영업재개

신고서

처리기간

3일

신고인

상 호

신고번호

소 재 지

(전화번호 : )

대표자(성명)

서명 또는 인

신 고 항 목

부터

까지

휴 업

폐 업

영 업 재 개

사 유

「방문판매 등에 관한 법률」 제5조제3항, 동법 시행령 제7조제5항 및 동법 시행규칙 제8조에 따라 위와 같이 □휴업 □폐업 □영업재개를 신고합니다.

년 월 일

신고인 : (서명 또는 인)

※ 위 신고인과 동일인이 아닌 경우에만 기재합니다.

공정거래위원회

귀하

시장·군수·구청장

※ 구비서류

전화권유판매업신고증 원본(폐업의 경우에 한합니다)

수수료

없음

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

영업신고사항변경신고서

처리기간

3일

①

신

청

인

성명(법인명)

주민(법인)등록번호

주 소

(전화 : )

명 칭(상 호)

영 업 의 종 류

소 재 지

(전화 : )

②변경사항

구 분

변 경 전

변 경 후

소유자 또는 대표자

영업장의 명칭(상호)

영업장의 소재지

영업장의 면적

축산물운반용 차량수

품목추가에 의한 시설변경

시설개요 및 평면도 별첨

시설개요 및 평면도 별첨

③변경사유

축산물가공처리법 제24조제1항 및 동법시행규칙 제36조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신 고 인 (서명 또는 인)

※ 뒷쪽의 신청안내를 참고하시기 바랍니다.

※ 구비서류

1. 신고필증

2. 영업장 시설의 변경내역서(시설변경의 경우에 한한다)

수 수 료

5천원

3. 소재지 변경시

가. 신고필증

나. 영업장의 시설내역 및 배치도

다. 시설사용계약서(축산물운반업에 있어서 차고 또는 세차장을 임대하는 경우에 한한다)

[별지 제32호서식]

(앞쪽)

영업자지위승계신고서

처리기간

3일

①승 계 를

하는사람

성 명

(법인명)

주민(법인)

등록번호

주 소

(전화: )

②승 계 를

받는사람

성 명

(법인명)

주민(법인)

등록번호

주 소

(전화: )

③영업장

명칭(상호)

영업의 종류

허가(신고)번호

소 재 지

④승계사유

□양도·양수 □상속 □기타( )

「축산물가공처리법」 제26조제3항 및 동법 시행규칙 제40조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

시·도지사

귀하

시장·군수·구청장

※신고안내를 참고하시기 바랍니다.

□는 해당하는 곳에 ∨표 합니다.

구비서류

구분

신고인(대표자) 제출서류

담당 공무원 확인사항

(부동의하는 경우 신고인이 직접 제출하여야 하는 서류)

수수료

영업양도의 경우

양도·양수를 증명할 수 있는 양도·양수계약서 사본 등

법인등기부등본

1만원

상속의 경우

상속인임을 증명하는 서류

호적등본

그 외의 경우

해당 사유별로 영업자의 지위를 승계하였음을 증명할 수 있는 서류

없음

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신고인(대표자) (서명 또는 인)

※신고안내

제출하는 곳

시·도

시·군·구

처리부서

축산과

유의사항

1.영업자 지위승계의 신고를 하지 아니하는 경우에는 행정처분과 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

2. 영업자의 지위를 승계한 자는 1월 이내에 신고하여야 합니다.

3.양도인의 소재불명 등으로 인하여 해당서류를 첨부할 수 없는 경우로서 시·도지사 또는 시장·군수·구청장이 다른 방법에 의하여 양도·양수사실을 확인할 수 있는 경우에는 당해 서류를 첨부하지 아니할 수도 있으니 참고하시기 바랍니다.

4. ③영업장의 영업의 종류란에는 도축업의 경우 도축업 다음에 가축의 종류를 기재하고[예:도축업(소)], 축산물가공업의 경우 축산물가공업 다음에 식육가공업·유가공업·알가공업중 해당되는 영업을 기재하며[예:축산물가공업(식육가공업)], 축산물판매업의 경우 축산물판매업 다음에 식육판매업·식육부산물전문판매업·우유류판매업·축산물수입판매업중 해당되는 영업을 기재합니다[예:축산물판매업(식육판매업)].

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡)

[별지 제3호서식] (앞쪽)

□ 통신판매업변경신고서

처리기간

3일

신고인

법인명 (상호)

신고번호

소 재 지

(전화번호 : )

대표자 (성명)

서명 또는 인

주민등록번호

주 소

(전화번호 : )

전자우편주소

사업자등록번호

인터넷도메인 이름

호스트서버 소재지

신고사항

변경전

변경후

변경사유

「전자상거래 등에서의 소비자보호에 관한 법률」 제12조제2항, 동법 시행령 제16조 및 동법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신고인 : (서명 또는 인)

※ 위 신고인과 동일인이 아닐 경우에만 기재합니다.

공정거래위원회

귀하

시장·군수·구청장

※ 구비서류

변경사항을 증명할 수 있는 서류

수수료

없음

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

[별지 제1호서식] (앞쪽)

□ 통신판매업신고서

처리기간

3일

신고인

법인명 (상호)

법인등록번호

소 재 지

(전화번호 : )

대표자 (성명)

서명 또는 인

주민등록번호

주 소

(전화번호 : )

전자우편주소

사업자등록번호

인터넷도메인 이름

호스트서버 소재지

참고

사항

판매방식

TV홈쇼핑( ), 인터넷( ), 카탈로그( ), 신문잡지( ), 기타( )

취급품목

종합몰( ), 교육/도서/완구/오락( ), 가전( ), 컴퓨터/사무용품( ), 가구/수납용품( ), 의류/패션/잡화/뷰티( ), 레저/여행/공연( ), 건강/식품( ), 성인/성인용품( ), 자동차/자동차용품( ), 상품권( ), 기타(구체적 품목 기재 : )

「전자상거래 등에서의 소비자보호에 관한 법률」 제12조제1항, 동법 시행령 제13조 및 동법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신고인 : (서명 또는 인)

※ 위 신고인과 동일인이 아닐 경우에만 기재합니다.

공정거래위원회

귀하

시장·군수·구청장

구비서류

신고인(대표자) 제출서류

담당공무원 확인사항

수수료

없음

법인등기부 등본(신고인이 법인인 경우에 한한다. 법인의 설립등기 전에 신고하는 때에는 발기인의 주민등록표 등본을 말합니다)과 사업자등록증의 내용을 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 확인합니다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 법인등기부 등본(또는 발기인의 주민등록표 등본)과 사업자등록증 사본을 제출하여야 합니다.

없음

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신고인 : (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

[별지 제7호서식] <개정 2007ㆍ1ㆍ9>

(앞쪽)

건설폐기물처리

□계획서

□변경계획서

처리기간

3일

신고인

①상호(명칭)

②발주자와의 관계

③성명(대표자)

④생년월일

⑤배출현장(주소)

(전화번호 : )

⑥업종

⑦사업자등록번호

⑧공사명

⑨공사기간

⑩

발주자

상호(명칭)

대표자

주소

(전화번호 : )

⑪건설페기물 성상별·종류별 분리배출계획

⑫건설폐기물의 발생주기

⑬건설폐기물의 보관방법

건설폐기물의 종류별 배출 및 처리계획

⑭건설폐기물의 종류

⑮배출량(톤)

⑯운반

⑰처리

운반자

운반량

처리구분

업소명

처리방법

처리량

⑱당해 현장내 재활용계획

시설명

처리능력

처리대상 건설폐기물의 종류

처리예상량(톤)

순환골재생산량

사용량

사용용도

⑲변경사항

변경전

변경후

⑳변경사유

「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제17조제1항 및 동법 시행규칙

□제9조제1항

□제9조제3항

의 규정에 의하여 건설폐기물 처리계획을

□신고

□변경신고

합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

시장·군수·구청장 귀하

구비서류(변경신고를 하는 경우에 한합니다)

1. 건설폐기물처리계획신고필증

수수료

없음

2. 변경내용을 증명하는 서류 1부

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

건설폐기물 처리

□사업

□사업변경

계획서

처리기간

30일

제출인

①성명(대표자)

②생년월일

③주소(사무실)

(전화번호 : )

사업개요

④상호(명칭)

⑤사업자등록번호

⑥업종

⑦자본금

(자산평가액)

백만원

⑧영업대상건설폐기물

⑨시설·장비설치예정지

⑩사무실예정지

(부지면적 : ㎡)

⑪사업착수예정일

⑫처리업허가신청예정일

⑬시설·장비 설치 내역

시설·장비명

규격(능력)

방지시설명

규격(능력)

⑭변경사항

변경전

변경후

⑮변경사유

「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제21조제2항 및 동법 시행규칙

제12조제2항의 규정에 의하여 건설폐기물처리

□사업

□사업변경

계획서를 제출합

니다.

년 월 일

제출인 : (서명 또는 인)

시·도지사 귀하

구비서류

1. 건설폐기물의 수집·운반 또는 중간처리계획서(시설설치계획, 장

수수료

없음

비·기술능력·사업장 부지의 확보계획을 포함합니다) 1부

2. 「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제30조제1항 각호의 배출시설(이하 "배출시설"이라 합니다)의 설치 허가신청 또는 신고시의 첨부서류(배출시설에 해당하는 건설폐기물처리시설을 설치하는 경우에 한하며, 제1호의 서류와 중복되는 경우에는 제외합니다) 1부

건설폐기물처리업

□ 허가

□ 변경허가

신청서

처리기간

10일

신청인

①상호(명칭)

②사업자등록번호

③성명(대표자)

④생년월일

⑤주소

(전화번호 : )

⑥업종

⑦영업대상건설폐기물

⑧영업소 소재지

⑨사무실 소재지

⑩사업착수일

⑪준공일

⑫시설·장비 설치내역

시설·장비명

규격(능력)

방지시설

규격(능력)

⑬자본금(자산평가액)

백만원

⑭최대보관량

⑮사업장부지규모

(㎡)

<16>기술능력확보내역

<17>변경사항

변경전

변경후

<18>변경사유

□ 제21조제4항

「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 에 따라 건설폐기물처리업의

□ 제22조

□ 허가

를 신청합니다.

□ 변경허가

년 월 일

신청인 : (서명 또는 인)

시·도지사 귀하