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[별지 제1호서식] <개정 2004.1.15, 2005.12.31>

(앞쪽)

소음·진동배출시설설치신고서

처리기간

5일

신고인

①상호(사업장명칭)

②성명(대표자)

③주민등록번호

④주소

(전화 : )

⑤사업장소재지

(전화 : )

신고내용

⑥업종

⑦주생산품

⑧가동개시예정일

년 월 일

⑨소음·진동배출시설 및 방지시설

배출시설명

용량(마력)

수량(대)

방지시설명

규격

수량

「소음·진동규제법 시행령」 제2조제1항 및 동법 시행규칙 제7조의 규정에 의하여 배출시설의 설치신고를 합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

시장·군수·구청장 귀하

구비서류

1. 방지시설설치내역서 1부(방지시설의 설치가 면제되는 경우를 제외함)

수수료

조례에 의함

2. 방지시설의 의무를 면제받고자 하는 경우에는 제1호의 서류에 갈음하여 면제를 인정할 수 있는 서류

’03.12.24 승인 210mm × 297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)

[별지 제5호서식] <개정 2004.1.15, 2005.12.31>

(앞쪽)

허가 또는 신고번호

소음·진동배출시설변경신고서

처리기간

시설변경 : 5일

기타 : 즉시

제호

신고인

①상호(사업장명칭)

②성명(대표자)

③주민등록번호

④주소

(전화: )

⑤사업장소재지

(전화: )

⑥변경사유

⑦가동개시예정일

년 월 일

변경내용

시설변경

⑧기존사항

⑨변경사항

시설명

용량

(마력)

수량 (대)

소음

[㏈(A)]

진동

[㏈(V)]

시설명

용량

(마력)

수량 (대)

소음

[㏈(A)]

진동

[㏈(V)]

기타변경

소음·진동규제법 제9조제2항 및 동법시행규칙 제9조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

시장·군수·구청장 귀하

구비서류

수수료

1. 변경내용을 증명하는 서류 1부

조례에 의함

2. 배출시설설치신고필증 또는 배출시설설치허가증

’03.12.24 승인 210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)

[별지 제24호서식]

(앞쪽)

□등록

번호

□허가

□ 유독물

□ 취급제한·금지물질

영업

□ 폐업

□ 휴업

□ 재개업

신고서

처리기간

제 호

5일

신

고

인

①상호(명칭)

②사업자등록번호

③성명(대표자)

④담당자 성명 및 연락처

⑤주소(사업장)

(전화 : )

⑥영업종류

□ 제조업 □ 판매업 □ 보관·저장업

□ 운반업 □ 사용업 □ 수입업(취급제한·금지물질에 한함)

⑦폐업예정일

년 월 일

⑧휴업예정기간

년 월 일부터

년 월 일까지

⑨휴·폐업 사유

휴·폐업기간중

유독물보유여부

및 안전관리에

관한 조치계획

제26조제1항 제26조제1항

「유해화학물질 관리법」 및 동법 시행규칙 의 규정에 따라

제34조제5항 제34조제5항

□ 유 독 물

영업을 (□ 폐업·□ 휴업·□ 재개업)하고자 신고합니다.

□ 취급제한·금지물질

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

귀하

※ 첨부서류

수수료

1. 등록증 또는 허가증 원본(폐업의 경우에 한합니다)

2. 영업실적보고서(폐업의 경우에 한합니다) 1부

없음

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

[별지 제14호서식] <개정 2006.7.4>

(앞쪽)

유독물

□ 제조업

□ 판매업

□ 보관․저장업

□ 운반업

□ 사용업

등록신청서

처리기간

10일

(판매 : 5일)

신청인

①상호(명칭)

②사업자등록번호

③성명(대표자)

④담당자 성명 및 연락처

⑤주소(사업장)

(전화 : )

⑥보관․저장시설 소재지

(전화 : )

⑦주요취급품목명

⑧전체연간취급량

Ton 또는 ㎥

⑨종업원수

명

⑩사업장면적

㎡

⑪보관․저장시설능력

톤 또는 ㎥

⑫운반장비능력

Ton 또는 ㎥

⑬저장

시설

현황

저장시설번호 또는 명칭

용량(㎥)

저장화학물질

명칭

1일평균사용량

주요용도

⑭관리자공동

활용여부

□ 단독 □ 공동

⑮취급시설

공동활용여부

□ 단독 □ 공동

<16>자체방제계획

수립대상여부

□ 대상 □ 비대상

「유해화학물질 관리법」 제20조제1항 본문 및 동법 시행규칙 제18조제1항에 따라 유독물영업등록을 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

특별시장․광역시장․도지사 귀하

첨부서류

신청인(대표자) 제출서류

담당 공무원 확인사항

(부동의하는 경우 해당

서류 제출)

수수료

1. 취급하는 유독물의 종류 및 물질별 연간 취급예정량에 관한 서류 1부

2. 유독물 취급시설 설치내역서 1부

3. 취급과정에서 유출이 예상되는 유독물의 양 및 그 방지계획에 대한 검토내역서(자체방제계획을 제출한 자는 제외합니다) 1부

4. 「화물자동차 운수사업법」에 따른 화물자동차운송사업등록증 또는 그 사본(유독물운반업의 경우에 한합니다) 1부

5. 자체방제계획(「유해화학물질 관리법」 제39조 및 동법 시행령 제23조에서 정하는 자에 한합니다) 1부

1. 법인등기부등본(법인)

2. 사업자등록증(개인)

13,000원

본인은 이 신청서의 처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인(대표자) (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

[별지 제32호서식]

(앞쪽)

유해야생동물 포획허가신청서

처리기간

3일

신청인

(대표자)

①성명

외 인

(명단별첨)

②주민등록번호

③주소

피해상황

④피해지역

시 동 번지 호

⑤피해대상

⑥가해야생동물명

⑦피해기간

. . . ~ . . . ( 일간)

⑧피해정도

⑨피해금액

천원

⑩포획방법

□ 자력포획희망 □포획의뢰

위와 같이 유행야생동물에 의한 피해가 발생하였으므로 「야생동·식물보호법」 제23조제1항 및 동법 시행규칙 제30조제1항의 규정에 의하여 유해야생동물 포획허가를 신청합니다.

년 월 일

신청인(대표자) (서명 또는 인)

피해확인 통장 (서명 또는 인)

의정부시장 귀하

수수료

없음

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡, 재활용품)

[별지 제19호의2서식] <신설 2004.1.15, 2005.12.31>

(앞쪽)

특정공사변경신고서

처리기간

4일

신고인

①상호(사업장명칭)

②성명(대표자)

③주민등록번호

④주소

(전화번호 : )

⑤공사명칭

⑥공사장소재지

(전화번호 : )

변경사항

⑦변경전

⑧변경후

소음·진동규제법시행규칙 제33조제4항의 규정에 의하여 특정공사 변경신고를 합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

귀하

구비서류

수수료

1. 변경내용을 증명하는 서류

없음

2. 특정공사 사전신고필증

3. 그 밖의 변경에 따른 소음·진동저감대책

’03. 12. 24 승인 210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

[별지 제18호서식] <개정 2004.1.15, 2005.12.31>

(앞쪽)

특정공사사전신고서

처리기간

4일

신고인

①상호(사업장명칭)

②성명(대표자)

③주민등록번호

④주소

(전화번호 : )

⑤공사명칭

⑥공사장소재지

(전화번호 : )

신고내역

⑦공사의 목적에 따른 시설 또는 공작물의 종류

⑧공사규모

⑨공사에 사용되는 기계·기구의 명칭 및 형식

⑩특정장비를 사용하는 공사기간

년 월 일~ 년 월 일( 일간)

작업개시

작업종료

실제작업일수

시

시

일간

⑪발주자의 성명(명칭) 및 주소(법인은 대표자 성명)

⑫현장책임자의 성명 및 연락처

(전화번호 : )

소음·진동규제법 제25조 및 동법시행규칙 제33조제2항의 규정에 의하여 특정공사를 실시하고자 신고합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

시장·군수·구청장 귀하

구비서류

수수료

1. 특정공사의 개요(공사목적 및 공사일정표 포함)

없음

2. 공사장 위치도(공사장의 주변 주택 등 피해대상 표시)

3. 방음·방진시설의 설치내역 및 도면

4. 그 밖의 소음·진동저감대책

’03.12.24 승인 210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)

[별지 제6호서식]

(앞쪽)

허가 또는 신고번호

폐수배출시설변경신고서

처리기간

제 호

10일

신고인

①사업장명

(사업자등록번호: )

②대표자

③주소

(전화번호 : )

④사업장소재지

(전화번호 : )

변경사항

⑤변경전

⑥변경후

「수질환경보전법」

□ 제33조제2항

□ 제33조제3항

에 따라 배출시설 등의 변경사항을

신고합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

귀하

※ 구비서류

1. 폐수배출시설설치허가증 또는 폐수배출시설설치신고필증 원본

2. 변경내용을 증명하는 서류 1부

(시설의 전부폐업, 사업장의 명칭변경의 경우에는 즉시 처리됩니다)

수수료

없음

210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡(재활용품))

[별지 제3호서식] <개정 2006.7.19>

(앞쪽)

폐수배출시설설치

□ 허가신청서

□ 신고서

처리기간

10일(무방류60일)

신청⌢신고⌣인

①사업장명

(사업자등록번호 )

②대표자

③주소

(전화 : )

④사업장소재지

(전화 : )

신청⌢신고⌣내용

⑤업종

(분류번호 )

⑥주생산품

⑦설치개시예정일

년 월 일

⑧가동개시예정일

년 월 일

⑨폐수배출시설 및 방지시설

배출시설명

제품별 생산능력( /일)

폐수배출량(㎥/일)

폐수처리방법 및 능력

⑩배출시설의 조업시간 및 연간 가동일

시간/일

일 /연

⑪방지시설의 조업시간 및 연간 가동일

시간/일

일 /연

⑫오염물질배출항목

「수질환경보전법」 제33조제1항 및 제34조제1항에 따라

배출시설의

□설치허가를 받고자 신청합니다.

□설치를 신고합니다.

년 월 일

신청(신고)인 (서명 또는 인)

귀하

※구비서류

1. 일반 제출서류 : 다음 각 목의 서류 각 1부.

가. 폐수배출시설의 위치도 및 폐수배출공정흐름도

수수료

1만원

나. 원료(용수를 포함합니다)의 사용명세 및 제품의 생산량과 발생이 예측되는 오염물질의 내역서(「수질환경보전법 시행규칙」 별표 4 제1호 라목 단서에 따른 배출시설의 경우에는 따로 용수의 수질분석자료를 제출하여야 합니다)

다. 방지시설의 설치명세서 및 그 도면(신고의 경우에는 도면을 배치도로 갈음할 수 있습니다) 또는 방지시설 설치면제 대상 배출시설을 설치하는 경우에는 「수질환경보전법 시행규칙」 제22조에 따라 제출하여야 하는 서류.

2. 폐수무방류배출시설을 설치하는 경우 : 다음 각 목의 서류 각 1부.

가. 제1호 각 목에 따른 서류.

나. 「수질환경보전법 시행령」 제8조제8항제3호 각 목의 시설설치계획서와 그 도면.

다. 「수질환경보전법 시행령」 별표 3에 따른 세부설치기준 이행계획서와 그 도면

3. 공동방지시설을 설치하는 경우 : 「수질환경보전법 시행규칙」 제24조 각 호에 따른 서류 각 1부.

210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡(재활용품))

[별지 제22호서식]

(앞쪽)

허가 또는

신고번호

폐수

□배출시설

□방지시설

의

□개선

□조업정지

□사용중지

□폐쇄

명령이행보고서

처리기간

제 호

4 일

(검사기간

제외)

보고인

①상호(사업장명칭)

②성명(대표자)

③주소

(전화 : )

④사업장소재지

(전화 : )

⑤업종

⑥배출시설및방지시설명

⑦개선(조업정지·사용

중지·폐쇄)사항

⑧개선(조업정지·사용

중지·폐쇄)이행일

「수질환경보전법」 제45조제1항에 따라

□개선

□조업정지

□사용중지

□폐쇄

명령을

이행하였음을 보고합니다.

년 월 일

보고인 (서명 또는 인)

귀하

※ 구비서류 : 없습니다.

수수료

없음

210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡(재활용품))

[별지 제51호서식] <개정 2003.12.10, 2005.5.6, 2005.9.30, 2006.7.4>

(앞쪽)

확인검사대행자등록신청서

처리기간

30 일

신청인

①상호(사업장명칭)

②사업자등록번호

③성명(대표자)

④주민등록번호

⑤주소

(전화 : )

⑥사업장소재지

(전화 : )

⑦검사항목

□ 매연 □ 일산화탄소 □ 탄화수소 □ 공기과잉률

⑧기술인력확보현황

⑨검사시설확보현황

「대기환경보전법」 제40조제1항 및 동법 시행규칙 제97조에 따라 확인검사대행자의 등록을 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

시장․군수․구청장 귀하

구비서류

신청인(대표자) 제출서류

담당 공무원 확인사항

(부동의하는 경우 해당

서류 제출)

수수료

1. 기술능력 및 시설․장비가 기준에 적합함을 입증하는 서류 1부

2. 자동차검사소의 대지 및 건물에 대한 소유권 또는 사용권이 있음을 입증하는 서류 1부

1. 법인등기부등본(법인)

2. 사업자등록증(개인)

없음

본인은 이 신청서의 처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인(대표자) (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

[별지 제40호의2서식] <신설 2003.12.10, 2005.5.6>

(앞쪽)

신고번호

휘발성유기화합물배출시설변경신고서

처리기간

뒤쪽 참고

제 호

신고인

①상호(사업장명칭)

②성명(대표자)

③주민등록번호

④주소

(전화번호 : )

⑤사업장소재지

(전화번호 : )

⑥변경사유

⑦설치예정일

년 월 일

⑧가동개시예정일

년 월 일

변경내용

배출

시설

변경

⑨기존사항

⑩변경사항

배출시설명

규모

수량

배출시설명

규모

수량

배출

억제

방지

시설

변경

「대기환경보전법」제28조의2제2항 또는 제28조의2제3항·동법 시행규칙 제63조의2제2항의 규정에 의하여 휘발성유기화합물배출시설 등의 변경사항을 신고합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

특별시장·광역시장·도지사 귀하

구비서류

1. 휘발성유기화합물배출시설신고필증 원본

수수료

없음

2. 기타 변경내용을 증명하는 서류 1부

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

휘발성유기화합물배출시설설치신고서

처리기간

7일

신고인

①상호(사업장명칭)

②성명(대표자)

③주민등록번호

④주소

(전화번호 : )

⑤사업장소재지

(전화번호 : )

신청내용

⑥업종

⑦대상물질

⑧설치예정일

년 월 일

⑨가동시작예정일

년 월 일

⑩휘발성유기화합물을 배출하는 시설 및 억제·방지시설

배출시설명

공정별

규모(단위)

수량

주요억제·방지시설 및 조치내용

「대기환경보전법」제28조의2제1항 및 동법 시행규칙 제63조제1항의 규정에 의하여 휘발성유기화합물배출시설을 설치하고자 신고합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

특별시장·광역시장·도지사 귀하

구비서류 : 휘발성유기화합물을 배출하는 시설 및 억제·방지시설

설치명세서 각 1부

수수료

없음

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

음식물류 폐기물 감량의무이행계획

□ 신 고 서

□ 변경신고서

처리기한

즉 시

신

고

인

상호(명 칭)

사업자등록번호

성명(대표자)

주민등록번호

주소(사업장)

(전화 : )

사업장

규 모

□ 집단급식소 : 1일평균 연급식인원 명

□ 음 식 점 : 영업장면적 ㎡

□ 대규모점포 : 사업장면적 ㎡

□ 농수산물도매시장 : 사업장면적 ㎡

□ 호텔․콘도 : 객실수 실

음식물류 폐기물의 배출 및 처리계획

음식물류 폐기물 배출예상량

㎏/월

자가감량

처리계획

감 량 처 리

부산물 처리

처리방법

처리능력

설치신고

일 자

처 리 량

부산물

발생량

처리방법

처리자

㎏/일

㎏/일

㎏/월

자가재활용

계 획

재활용량

재활용방법

재활용장소

㎏/월

위탁재활용

계 획

위 탁

재활용량

재활용

방 법

위탁업소명(성명)

업 종

위탁업소 주소․전화

㎏/월

변경사항

변 경 전

변 경 후

변경사유

의정부시음식물류폐기물의수집․운반및재활용촉진을위한조례 제7조의 규정에 의거 감량의무 이행계획

□ 신 고 서

를 제출합니다.

□ 변경신고서

년 월 일

신고인 : (서명또는날인)

음식물류 폐기물 감량의무 이행계획 (변경)신고필증

상 호

대표자

사업장주소

(전화 : )

처리구분

처리예상량

처리방법

설치신고일

재활용장소

위탁업소명

위탁업소 주소(전화)

자가감량

㎏/월

자기재활용

㎏/월

위탁재활용

㎏/월

의정부시음식물류폐기물의수집․운반및재활용촉진을위한조례 제7조의 규정에 의거 감량의무이행계획

(변경)신고를 하였음을 증명합니다.

년 월 일

의 정 부 시 장

1회용품 사용규제 위반행위 신고서

접수번호: 호

(신고자 인적사항)

① 주 소 :② 성 명 :

③ 전 화 번 호 :④ 주민등록번호 : -

(위반자 인적사항)

① 주 소 :② 상 호 :

③ 대표자 성명 :④ 사업자등록번호 :

⑤ 연 락 처 :

( 위 반 행 위 )

① 언 제 : 년 월 일, 시 분

② 어 디 서 : 경기도 의정부시 동 번지

③ 위반 종별 :

④ 상황 설명 :

⑤ 증거물 등 확보 여부 : (1회용품, 영수증, 사진 또는 비디오 테이프, 기타 )

⑥ 기타 참고사항 :

가 축 자 가 사 육 확 인 서

사

육

자

주 소

(전화 : )

성 명

주민등록번호

가 축 사 육 시 설

소 재 지

(면적 : ㎡)

가 축 사 육 내 역

축 종

성별

연령

두수

모색

품 명

비 고

위와 같이 가축을 사육하고 있음을 확인합니다.

년 월 일

신 청 자 : (인)

주민등록번호 :

주 소 :

의 정 부 시 장 귀하

위 사실을 확인함.

확인자 소 속 :

직 급 :

성 명 : (인)

행위명(항목)

비용(원)

비고

행위명(항목)

비용(원)

비고

지원신청

차수

신 청 □1차/ □2차/ □3차

불임치료 지원신청서

재신청 □1차/ □2차/ □3차

지원보건소

1차 지원 : 보건소

2차 지원: 보건소

본인 성명

주민등록번호

만 세

직업

결혼연령

만 세

배우자 성명

주민등록번호

만 세

직업

결혼연령

만 세

주 소

(e-mail 주소 : )

연 락 처

자택

휴대폰

불임기간

(피임기간제외)

본인

1년 2년 3년 4년 5년 6년 이상

건강보험

가입구분

본인

□지역 □직장

배우자 등

□지역 □직장

건강보험 납부액

본인

원

배우자 등

원

<직장가입자의 경우>

자동차

평가액

□ 3,000만원이상(대상제외)

□ 3,000만원이하

첨부

자동차보험증권

(사본/원본대조필)

종합부동산세

□ 납부세대<지원 제외대상>

□ 비 납부세대

※허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비 지급시 환수조치됨

※ 붙임서류 : 1. 불임 진단서 1부

2.건강보험카드 사본 1부

(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부)

3.건강보험료 본인부담금 납부확인서(단, 맞벌이부부일 경우 부부 첨부)

- 국민건강보험공단 홈페이지에서 출력 가능합니다.

4.주민등록등본 1부

5. 차량보험가입증

6. 개인정보의 제공 및 활용 동의서

위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 체외수정(시험관아기)시술비 지원을 신청합니다. 2009년 월 일

신 청 인 : (서명)

시․군․구 보건소장 귀하

□ 제공

사회복지서비스(바우처) 신청서

□ 변경

처리기간

3일 이내

신 청 인

성 명

주민등록번호

주 소

(전화 : , 핸드폰: )

보호대상자

성 명

영 문

주민등록번호

주소(자택)

(전화 : , 핸드폰: )

가족사항

(단위: 원)

본인과의

관 계

성 명

주민등록

번 호

동거여부및

미동거사유

건강상태

(장애･질병)

직 업

(상세기재)

재 산

소 득

건강

보혐료

자동차

(차종,배기량)

신청 서비스명

□ 노인돌보미, □ 중증장애인활동보조,

□ 산모신생아돌보미, □ 지역사회혁신사업( )

음식물류 폐기물 발생 및 처리실적 보고

( 년도 )

제출자

(신고인)

상호(명 칭)

사업자등록번호

성명(대표자)

주민등록번호

주소(사업장)

(전화: )

사업장

규 모

□ 집단급식소 : 1일평균 연급식인원 명

□ 음 식 점 : 객석․객실 합계면적 ㎡

□ 대규모점포 : 사업장면적 ㎡

□ 농수산물도매시장 : 사업장면적 ㎡

□ 호텔․콘도 : 객실수 실

연간 음식물류폐기물 총발생량

kg/년

처 리 실 적

자가처리

감량처리

처리시설

능 력

(kg/일)

연 간

처리량

(kg/일)

부 산 물 처 리

부산물

발생량

처리방법

처리자

재 활 용

자가재활용의 경우

위탁재활용의 경우

재활용량

(kg/일)

재활용

방 법

위탁량

(kg/일)

재활용

방 법

업체명

업 종

주소·전화

위와 같이 음식물류 폐기물 발생 및 처리실적을 제출합니다.

년 월 일

제출자 : (서명 또는 날인)

의 정 부 시 장 귀하