[서식] 중·소기업사업주 산재보험가입신청서

중·소기업사업주 산재보험가입신청서

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중·소기업사업주 산재보험가입신청서								처리기간
								7일
※ 중소기업사업주사업장관리번호
①산재보험사업장관리번호
신청인 (사업주)	②상호 또는 법인명칭
	③소재지	☎ (E-mail : )
	④대표자			⑤주민등록번호
	⑥근로자수
보험가입 신청내역	⑦보험료산정기준임금액	등급 원
	가입대상업무	⑧업무의 구체적 내용			⑨ 근로시간
		⑩특정업무와의 관계	가. 분진작업을 수행하는 업무 나. 진동공구를 사용하는 업무 다. 연(납) 업무 라. 유기용제 업무
		특정업무 종사경력	⑪최초에 종사한 연월				년 월
			⑫종사한 기간의 합계				년 월
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조제2항, 동법 시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.   년 월 일   신청인(사업주) (서명 또는 날인) □ 보험사무대행기관 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 건강진단서 1부(동법시행규칙 제43조제2항의 규정에 의한 특정업무를 행하는 경우에 한합니다)								수수료
								없음