[서식] 보험사무대행기관 인가내용 변경신고서

[서식] 보험사무대행기관 인가내용 변경신고서

보험사무대행기관 인가내용.hwp

[별지 제43호서식] <개정 2005.12.30>

(앞쪽)

①보험사무대행기관번호

보험사무대행기관 인가내용

□변경인가신청서

처리기간

□변경신고서

5일

신고인 (대표자)

②이름

③주민등록번호

④주소

□□□-□□□ (전화： )

보험사무 대행기관

⑤명칭

⑥소재지

□□□-□□□ (전화： )

⑦ 변경사항

⑧ 변경전의 내용

⑨ 변경후의 내용

⑩ 변경사유

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제47조제5항 및 동법 시행규칙 제35조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다. 년 월 일

보험사무대행기관명 신고인(신청인) (서명 또는 인)

근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하

※ 구비서류 : 없음

수수료

없음

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

※ 접 수

접수일자

. . .

※ 처 리

선 람

※ 결 재

담당

차장

부장

본부(지사)장

접수번호

입력필

처리기한

. . .

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡ (재활용품))