[서식] 보험사무대행기관 인가신청서

[서식] 보험사무대행기관 인가신청서

보험사무대행기관 인가신청서.hwp

[별지 제40호서식] <개정 2005.12.30>

(앞쪽)

※보험사무대행기관번호

보험사무대행기관 인가신청서

처리기간

20일

신 청 인 (대표자)

①이름

②주민등록번호

③주소

□□□-□□□ (전화: )

기 관

④명칭

⑤소재지

□□□-□□□ (전화: )

⑥설립일

⑦사무개시예정일

⑧설립근거

⑨기관 구성원수

⑩보험사무내용

□ 고용보험 에 관한 사무 □ 산재보험

⑪수임예정 사업장수

⑫예상되는대상 근로자수

⑬수임대상지역

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제47조제1항 및 동법 시행규칙 제35조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 보험사무대행기관의 인가를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하

※ 구비서류 1. 주무관청의 인·허가를 받거나 등록한 사실을 증명하는 서류 1부(법인에 한합니다) 2. 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제44조제2호에 해당하는 자임을 증명하는 서류 1부(개인에 한합니다) 3. 정관 또는 규약사본 1부(법인 또는 단체에 한합니다) 4. 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제47조제1항제1호의 규정에 의한 보험사무위임처리규약 사본 1부

수수료

없음

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

※ 접   수

접수일자

. . .

※ 처   리

선람

※ 결   재

담당

차장

부장

본부(지사)장

접수번호

입력필

처리기한

. . .

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡ (재활용품))