[서식] 특례보험료 재산정신청서

[서식] 특례보험료 재산정신청서

특례보험료 재산정신청서.hwp

[별지제33호서식] <개정 2005.12.30> (앞쪽)

특례보험료 재산정신청서

처리기간

5일

①사업장관리번호

사 업

②상호·법인명칭

③소재지

□□□-□□□

(전화 : )

④대표자

⑤재산정신청사유

⑥ 재산정대상 보험료

재산정대상 보험료

상시근로자수

재산정 신청전

재산정 신청후

( )년도 ( )분기 ～ ( )년도 ( )분기

명 ~ 명

명 ~ 명

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제21조제5항 및 동법 시행규칙 제27조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.

년 월 일 신청인(사업주) □보험사무대행기관

(서명 또는 날인) (서명 또는 날인)

근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하

※ 구비서류 : 없음 ※ 「고용보험법」 제13조의 규정에 의한 피보험자격취득·상실신고를 필한 후 특례보험료 재산정 신청이 가능합니다.

수수료

없음

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

※ 접 수

접수일자

. . .

※ 처 리

선람

※ 결 재

담당

차장

부장

본부(지사)장

접수번호

입력필

처리기한

. . .

☞ 기재요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))