[서식] 고용산재보험 사무수임(수임해지)신고서

[서식] 고용산재보험 사무수임(수임해지)신고서

고용산재보험 사무수임(수임해지)신고서.hwp

[별지 제39호서식] <개정 2005.12.30>

(앞쪽)

①보험사무대행기관번호

□ 고용보험 □ 산재보험

사무수임(수임해지)신고서

처리기간

즉시

수임(또는 수임해지) 내역

보험사무대행기관

②명칭

③대표자

④주민등록번호

⑤소재지

(전화 : )

인가일

⑥고용보험

⑦산재보험

⑧구분

⑨사업장관리번호

⑩사업장명 (대표자)

⑪소재지 (전화번호)

⑫사업종류

⑬ 근로자수

⑭수임 또는 해지연월일

⑮해지사유

□고용 □산재

□고용 □산재

□고용 □산재

□고용 □산재

□고용 □산재

□고용 □산재

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제45조제3항, 동법 시행규칙 제34조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.   년 월 일   신고인(대표자) (서명 또는 인) 근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하

※ 구비서류 : 없음

수수료

없음

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

※ 접수

접수일자

. . .

※ 처리

선람

※ 결재

담당

차장

부장

본부(지사)장

접수번호

입력필

처리기한

. . .

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))