[서식] 불임지원신청서
2010. 4. 23. 21:55
[서식] 불임지원신청서
불임지원신청서.hwp
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지원신청 차수 |
신 청 □1차/ □2차/ □3차 |
불임치료 지원신청서 | |||||||||
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재신청 □1차/ □2차/ □3차 | |||||||||||
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지원보건소 |
1차 지원 : 보건소 |
2차 지원: 보건소 | |||||||||
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본인 성명 |
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주민등록번호 |
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만 세 | |||||||
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직업 |
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결혼연령 |
만 세 | ||||||||
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배우자 성명 |
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주민등록번호 |
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만 세 | |||||||
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직업 |
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결혼연령 |
만 세 | ||||||||
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주 소 |
(e-mail 주소 : ) | ||||||||||
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연 락 처 |
자택 |
휴대폰 | |||||||||
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불임기간 (피임기간제외) |
본인 |
1년 2년 3년 4년 5년 6년 이상 | |||||||||
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건강보험 가입구분 |
본인 |
□지역 □직장 |
배우자 등 |
□지역 □직장 | |||||||
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건강보험 납부액 |
본인 |
원 |
배우자 등 |
원 | |||||||
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<직장가입자의 경우> | |||||||||||
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자동차 평가액 |
□ 3,000만원이상(대상제외) □ 3,000만원이하 |
첨부 |
자동차보험증권 (사본/원본대조필) | ||||||||
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종합부동산세 |
□ 납부세대<지원 제외대상> □ 비 납부세대 |
※허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비 지급시 환수조치됨 | |||||||||
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※ 붙임서류 : 1. 불임 진단서 1부 2.건강보험카드 사본 1부 (단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 3.건강보험료 본인부담금 납부확인서(단, 맞벌이부부일 경우 부부 첨부) - 국민건강보험공단 홈페이지에서 출력 가능합니다. 4.주민등록등본 1부 5. 차량보험가입증 6. 개인정보의 제공 및 활용 동의서 | |||||||||||
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위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 체외수정(시험관아기)시술비 지원을 신청합니다. 2009년 월 일 신 청 인 : (서명) 시․군․구 보건소장 귀하 | |||||||||||
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