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음식물류 폐기물 감량의무이행계획

□ 신 고 서

□ 변경신고서

처리기한

즉 시

신

고

인

상호(명 칭)

사업자등록번호

성명(대표자)

주민등록번호

주소(사업장)

(전화 : )

사업장

규 모

□ 집단급식소 : 1일평균 연급식인원 명

□ 음 식 점 : 영업장면적 ㎡

□ 대규모점포 : 사업장면적 ㎡

□ 농수산물도매시장 : 사업장면적 ㎡

□ 호텔․콘도 : 객실수 실

음식물류 폐기물의 배출 및 처리계획

음식물류 폐기물 배출예상량

㎏/월

자가감량

처리계획

감 량 처 리

부산물 처리

처리방법

처리능력

설치신고

일 자

처 리 량

부산물

발생량

처리방법

처리자

㎏/일

㎏/일

㎏/월

자가재활용

계 획

재활용량

재활용방법

재활용장소

㎏/월

위탁재활용

계 획

위 탁

재활용량

재활용

방 법

위탁업소명(성명)

업 종

위탁업소 주소․전화

㎏/월

변경사항

변 경 전

변 경 후

변경사유

의정부시음식물류폐기물의수집․운반및재활용촉진을위한조례 제7조의 규정에 의거 감량의무 이행계획

□ 신 고 서

를 제출합니다.

□ 변경신고서

년 월 일

신고인 : (서명또는날인)

음식물류 폐기물 감량의무 이행계획 (변경)신고필증

상 호

대표자

사업장주소

(전화 : )

처리구분

처리예상량

처리방법

설치신고일

재활용장소

위탁업소명

위탁업소 주소(전화)

자가감량

㎏/월

자기재활용

㎏/월

위탁재활용

㎏/월

의정부시음식물류폐기물의수집․운반및재활용촉진을위한조례 제7조의 규정에 의거 감량의무이행계획

(변경)신고를 하였음을 증명합니다.

년 월 일

의 정 부 시 장

1회용품 사용규제 위반행위 신고서

접수번호: 호

(신고자 인적사항)

① 주 소 :② 성 명 :

③ 전 화 번 호 :④ 주민등록번호 : -

(위반자 인적사항)

① 주 소 :② 상 호 :

③ 대표자 성명 :④ 사업자등록번호 :

⑤ 연 락 처 :

( 위 반 행 위 )

① 언 제 : 년 월 일, 시 분

② 어 디 서 : 경기도 의정부시 동 번지

③ 위반 종별 :

④ 상황 설명 :

⑤ 증거물 등 확보 여부 : (1회용품, 영수증, 사진 또는 비디오 테이프, 기타 )

⑥ 기타 참고사항 :

가 축 자 가 사 육 확 인 서

사

육

자

주 소

(전화 : )

성 명

주민등록번호

가 축 사 육 시 설

소 재 지

(면적 : ㎡)

가 축 사 육 내 역

축 종

성별

연령

두수

모색

품 명

비 고

위와 같이 가축을 사육하고 있음을 확인합니다.

년 월 일

신 청 자 : (인)

주민등록번호 :

주 소 :

의 정 부 시 장 귀하

위 사실을 확인함.

확인자 소 속 :

직 급 :

성 명 : (인)

행위명(항목)

비용(원)

비고

행위명(항목)

비용(원)

비고

지원신청

차수

신 청 □1차/ □2차/ □3차

불임치료 지원신청서

재신청 □1차/ □2차/ □3차

지원보건소

1차 지원 : 보건소

2차 지원: 보건소

본인 성명

주민등록번호

만 세

직업

결혼연령

만 세

배우자 성명

주민등록번호

만 세

직업

결혼연령

만 세

주 소

(e-mail 주소 : )

연 락 처

자택

휴대폰

불임기간

(피임기간제외)

본인

1년 2년 3년 4년 5년 6년 이상

건강보험

가입구분

본인

□지역 □직장

배우자 등

□지역 □직장

건강보험 납부액

본인

원

배우자 등

원

<직장가입자의 경우>

자동차

평가액

□ 3,000만원이상(대상제외)

□ 3,000만원이하

첨부

자동차보험증권

(사본/원본대조필)

종합부동산세

□ 납부세대<지원 제외대상>

□ 비 납부세대

※허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비 지급시 환수조치됨

※ 붙임서류 : 1. 불임 진단서 1부

2.건강보험카드 사본 1부

(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부)

3.건강보험료 본인부담금 납부확인서(단, 맞벌이부부일 경우 부부 첨부)

- 국민건강보험공단 홈페이지에서 출력 가능합니다.

4.주민등록등본 1부

5. 차량보험가입증

6. 개인정보의 제공 및 활용 동의서

위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 체외수정(시험관아기)시술비 지원을 신청합니다. 2009년 월 일

신 청 인 : (서명)

시․군․구 보건소장 귀하

□ 제공

사회복지서비스(바우처) 신청서

□ 변경

처리기간

3일 이내

신 청 인

성 명

주민등록번호

주 소

(전화 : , 핸드폰: )

보호대상자

성 명

영 문

주민등록번호

주소(자택)

(전화 : , 핸드폰: )

가족사항

(단위: 원)

본인과의

관 계

성 명

주민등록

번 호

동거여부및

미동거사유

건강상태

(장애･질병)

직 업

(상세기재)

재 산

소 득

건강

보혐료

자동차

(차종,배기량)

신청 서비스명

□ 노인돌보미, □ 중증장애인활동보조,

□ 산모신생아돌보미, □ 지역사회혁신사업( )

음식물류 폐기물 발생 및 처리실적 보고

( 년도 )

제출자

(신고인)

상호(명 칭)

사업자등록번호

성명(대표자)

주민등록번호

주소(사업장)

(전화: )

사업장

규 모

□ 집단급식소 : 1일평균 연급식인원 명

□ 음 식 점 : 객석․객실 합계면적 ㎡

□ 대규모점포 : 사업장면적 ㎡

□ 농수산물도매시장 : 사업장면적 ㎡

□ 호텔․콘도 : 객실수 실

연간 음식물류폐기물 총발생량

kg/년

처 리 실 적

자가처리

감량처리

처리시설

능 력

(kg/일)

연 간

처리량

(kg/일)

부 산 물 처 리

부산물

발생량

처리방법

처리자

재 활 용

자가재활용의 경우

위탁재활용의 경우

재활용량

(kg/일)

재활용

방 법

위탁량

(kg/일)

재활용

방 법

업체명

업 종

주소·전화

위와 같이 음식물류 폐기물 발생 및 처리실적을 제출합니다.

년 월 일

제출자 : (서명 또는 날인)

의 정 부 시 장 귀하