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간이 외래 진료비 계산서ㆍ영수증

환자등록번호

환자성명

진료일자

야간(공휴일)진료

□야간 □공휴일

요양급여 구분

금 액

수납

금액

카드

급

여

본인부담금

①

현금

영수증

보험자부담금

②

현금

비 급 여

③

합계

진료비 총액

④(①+②+③)

사업자등록번호

상호

환자부담 총액

⑤(①+③)

사업장소재지

성명

[인]

년 월 일

* 요양기관 임의활용공간

※「현금영수증」란은 신용카드단말기 등을 통해 「현금영수증(소득공제)」이 표기된 현금영수증을 발급한 금액만을 기재합니다.

※ 이 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.

※ 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.

주 : 이 계산서ㆍ영수증은 요양기관 중 종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우에만 한정하여 수기용으로 사용하는 간이계산서입니다.

[별지 제11호서식] <개정 2009.7.31>

약제비계산서ㆍ영수증

영수증번호(연월-일련번호)

[ ]

환자성명

[ ]

투약일수

[ ]

조제일자

[ ]

야간[ ] ㆍ 공휴일[ ]

급 여 항 목

약제비용

약국행위료

본인부담금

①[ ]

④[ ]

보험자부담금

②[ ]

⑤[ ]

비급여 및 전액본인부담

③[ ]

⑥[ ]

항목총액

[ ]

[ ]

총수납금액

(①+③+④+⑥)

카드

[ ]

현금영수증

[ ]

현금

[ ]

수납 금액 합계

[ ]

현금영수증

( )

신분확인번호

[ ]

현금승인번호

[ ]

사업자등록번호

[ ]

* 요양기관

임의활용공간

사업장 소재지

[ ]

상호

[ ]

성명

_______[서명 또는 인]

년 월 일

※ 이 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 「현금영수증(지출증빙)」은 공제신청에 사용할 수 없습니다.

※ 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.

※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5에 따른 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.

알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷홈페이지 : http://현금영수증.kr

105mm×148mm(보존용지(2종) 70/㎡)

□외래□입원(□퇴원□중간) 진료비 계산서ㆍ영수증

환자등록번호

환자성명

진료기간

야간(공휴일)진료

. . .부터 . . .까지

□야간 □공휴일

진료과목

질병군(DRG)번호

병실

환자구분

영수증번호(연월-일련번호)

항목

요양급여(①+②+③)

비급여

금액산정내용

필수항목

진찰료

진료비 총액

⑤(①+②+③+④)

입원료

식대

환자부담 총액

⑥(①+④)

투약 및 조제료

주사료

이미 납부한 금액 ⑦

마취료

처치 및 수술료

수납금액

(⑥-⑦)

카드

현금영수증

검사료

현금

영상진단 및

방사선치료료

합계

치료재료대

현금영수증( )

정액수가(요양병원)

신분확인번호

전액본인부담

현금승인번호

선택항목

재활 및 물리치료료

* 요양기관 임의활용공간

정신요법료

CT 진단료

MRI 진단료

PET 진단료

초음파진단료

보철ㆍ교정료

수혈료

선택진료료

포괄수가진료비

계

④

본인부담금

①

-

상한액초과금

②

-

공단부담금

③

-

요양기관종류

□의원급ㆍ보건기관 □병원급 □상급종합병원(종합전문요양기관)

사업자등록번호

상호

사업장소재지

성명

[인]

년 월 일

※ 이 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 “현금영수증(지출증빙)”은 공제신청에 사용할 수 없습니다.

※ 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용을 요구할 수 있습니다.

※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5에 따른 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.

주: 항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.

알림: 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr

의료비부담명세서

1. 공제대상자 인적사항

①성명

②주민등록번호

(또는 외국인확인번호)

-

③상호

④사업자등록번호

-

-

2. ( ) 년도 의료기관별 의료비 납부내역

⑤의료기관 명칭

⑥사업자 등록번호

⑦납부금액

⑧소득공제 대상액

총 계

「소득세법 시행규칙」 제58조제1항에 따라 의료비를 지출하였음을 증명합니다.

200 년 월 일

국민건강보험공단 이사장

※ 작성방법

1. ③항과 ④항은 「조세특례제한법」 제122조의3에 따른 사업자의 경우에 한하여 적으며, 2008년 1월 1일 이후 발생하는 분부터 적용합니다.

※ 기타 유의 사항

1. 본 의료비부담명세서의 납부금액(소득공제대상액)은 의료기관 등이 공단에 보험청구한 의료비 금액 중 「환자본인부담금」을 말합니다.

2. 의료기관에 실제 납부한 금액과 본 의료비부담명세서의 소득공제대상금액이 다른 경우에는 해당 의료기관에서 정확한 진료비(약제비) 영수증을 발급받아 소득공제를 신청하시기 바랍니다.

3. 의료기관 등에서 발행한 진료비 및 약제비 영수증을 사용하고자 하는 경우에는 본 의료비부담명세서에서 해당 의료기관은 제외하여야 합니다. 즉 공단이 제공하는 의료비부담명세서와 의료기관 등(병ㆍ의원, 약국)이 발행하는 영수증 중 하나를 선택하여 사용하여야 합니다.

4. 의료비부담명세서는 공제대상자의 요청에 의해 인터넷에 의해 제공할 수 있습니다.

의료비지급명세서

소득자 인적사항

①성명

②주민등록번호

(또는 외국인확인번호)

-

③상호

④사업자등록번호

-

-

주소

( )년 의료비 지급명세

의료비 공제 대상자

지급처

지급명세

⑤주민등록번호

⑥

본인 등 해당 여부

⑦사업자 등록번호

⑧

의료

증빙

코드

⑨

건수

⑩

금액

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

합 계

「소득세법」 제52조 및「소득세법 시행령」 제110조제3항과 제113조제1항에 따라 의료비를 공제받고자 의료비지급명세서를 제출합니다.

년 월 일

제출자 (서명 또는 인)

귀하

※ 작성방법

(의료비 공제를 받으려는 근로자는 원천징수의무자에게 이 의료비지급명세서를 제출하여야 합니다.)

1. ③항과 ④항은 「조세특례제한법」 제122조의3에 따른 사업자의 경우에만 적으며, 2008년 1월 1일 이후 발생하는 분부터 적용합니다.

2. 의료비 지급내용 중 의료비 공제가 가능한 내용만 적고, 동일한 의료비명세를 중복하여 적을 수 없습니다.

(예: 국세청장이 제공하는 의료비자료에 포함된 금액을 별도의 진료비계산서를 첨부하여 중복으로 적는 경우)

3. 본인 등 해당여부란은 본인ㆍ65세이상자ㆍ장애인인 경우에 “○”표시를 하며, 그 밖의 기본공제대상자인 경우에는 "×" 표시를 합니다.

4. 국세청장이 제공하는 의료비자료의 경우에는 의료비 공제대상자 별로 의료비 지출 합계액을 적습니다. 따라서 지급처의 사업자등록번호, 건수를 적지 아니합니다.

5. 의료증빙코드란에는 공제대상자 및 지급처별로 다음의 하나만을 선택하여 적습니다.

ㆍ 국세청장이 제공하는 의료비 자료 = 1

(다만, 신용카드ㆍ현금영수증 사용액란의 의료기관사용액자료는 의료비 소득공제용도로 사용하실 수 없습니다.)

ㆍ 국민건강보험공단의 의료비부담명세서 = 2

ㆍ 진료비계산서, 약제비계산서 = 3

ㆍ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 별지 제15호 장기요양급여비용 명세서 = 4

(장기요양급여비용 명세서의 ‘⑤ 장기요양급여 본인부담금 합계’ 란의 금액만을 적습니다.

장기요양비급여액은 의료비공제대상이 아니므로 적는 금액에 포함할 수 없습니다.)

ㆍ 기타 의료비 영수증 = 5

6. 의료비 지급명세란이 부족할 때에는 별지로 작성합니다.

※ 구비서류 :　작성방법 5번란의 증빙자료 ( )매 (의료비 지급명세 순서와 일치되도록 편철합니다.)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

을종근로소득원천징수영수증

(연말정산용)

(발행자 보고용)

거주구분

거주자1/비거주자2

내ㆍ외국인

내국인1 /외국인9

외국인단일세율적용

여 1 / 부 2

거주지국

거주지국코드

징 수

의무자

①법인명(상 호)

②대 표 자(성 명)

③사업자등록번호

-

-

④주 민 등 록 번 호

-

⑤소 재 지 (주소)

소득자

⑥성 명

⑦주 민 등 록 번 호

-

⑧주 소

Ⅰ근무처별소득명세

구 분

주(현)

종(전)

종(전)

-1납세조합

합 계

⑨근 무 처 명

⑩사업자등록번호

⑪근무기간

～

～

～

～

～

⑫감면기간

～

～

～

～

～

⑬급 여

⑭상 여

⑮인 정 상 여

⑮-1 주식매수선택권 행사이익

⑮-2 우리사주조합인출금

⑮-3

⑮-4

계

Ⅱ비과세소득

국외근로

M01

-1 야간근로수당

O01

-2 출산˙보육수당

Q01

-3 외국인근로자

X01

-4

-5

-6

-7 ～ -19

그 밖의 비과세

비과세소득 계

Ⅲ세액명세

구 분

소 득 세

주 민 세

농어촌특별세

계

결 정 세 액

기납부

세 액

종(전)근무지

(결정세액란의 세액 기재)

사업자

등록

번호

주(현)근무지

차 감 징 수 세 액

위의 원천징수액(근로소득)을 영수(지급)합니다.

년 월 일

징수(보고)의무자 (서명 또는 인)

세무서장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

을종근로소득원천징수영수증

(매월분)

(발행자 보고용)

거주구분

거주자1/비거주자2

내ㆍ외국인

내국인1 /외국인9

거주지국

거주지국코드

납 세

조 합

①조 합 명

②조합자 성명

③사업자등록번호

-

-

④주민(법인)등록번호

-

⑤소 재 지 (주소)

소득자

⑥성 명

⑦주 민 등 록 번 호

-

⑧주 소

⑨ 소득 귀속연월

년 월분

Ⅰ근무처별소득명세

구 분

국내

국외

합 계

⑩ 근 무 처 명

⑩ 사업자등록번호

⑬급 여

⑭상 여

⑮인 정 상 여

⑮-1 주식매수선택권 행사이익

⑮-2 우리사주조합 인출금

⑮-3

⑮-4

계

Ⅱ비과세소득

국외근로

M01

-1 야간근로수당

O01

-2 출산˙보육수당

Q01

-3 외국인근로자

X01

-4

-5

-6

-7 ～ -19

그 밖의 비과세

비과세소득 계

Ⅲ

세액계산

근로소득

차 감 납부 세액

소 득 세

간이세액표에 의한 소득세

주 민 세

세액공제

외국납부

납세조합

[(-)×10/100]

농 어 촌 특 별 세

위의 납부 세액을 영수합니다.

년 월 일

납세조합 (서명 또는 인)

귀하

※ 1. 거주지국과 거주지국코드는 비거주자에 해당하는 경우에만 적으며, 국제표준화코드(ISO)가 정한 국가별 ISO코드 중 국명약어 및 국가코드를 적습니다(※ ISO국가코드: 국세청홈페이지→국세정보→국제조세정보→국세조세자료실에서 조회 할 수 있습니다). 예) 대한민국:KR, 미국:US)

2. ⑮-1란에는 외국에 소재하는 본점 또는 모회사로부터 부여받은 주식매수선택권의 행사로 인하여 발생한 소득을 적습니다.

3. 비과세항목이 많은 경우 Ⅱ.비과세 소득란의 비과세소득 계란에 총액만 적고 Ⅱ.비과세 소득란을 별지로 작성할 수 있습니다.

외국인기술자의 근로소득세액면제신청서

처리기간

즉시

소득자

①성명

②주소

(전화번호 )

③외국인등록번호 또는 여권번호

④국적

신청내용

⑤입국목적

⑥입국연월일

입국후의근무처

⑦상호

⑧업태(종목)

⑨주소

⑩사업자등록번호

⑪대표자성명

⑫근로계약기간 또는 체재기간

년 월 일부터

년 월 일까지

⑬외국인투자기업의 등록일·기술도입계약의 인가일 또는 신고수리일

년 월 일

⑭근로소득세면제근거

□조세특례제한법 제18조제2항

□조세특례제한법시행령 제16조제1항제( )호

외국에서의 근무경력 및 학위소지내용(조세특례제한법시행령 제16조제1항제3호에 해당하는 자)

⑮산업분야

조세특례제한법시행령 제16조제1항제3호

( )목 ( )업

년 월 일부터

년 월 일까지

( )년

면제받고자하는 세액과 기간

년 월 일부터

년 월 일까지

조세특례제한법시행령 제16조제2항의 규정에 의하여 근로소득세액면제를 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

세무서장 귀하

구비서류

1. 경력을 증명하는 서류 1부(해당자에 한함)

수수료

없음

2. 학위를 증명하는 서류 사본 1부(해당자에 한함)

3. 엔지니어링 기술도입에 따른 계약서 1부(해당자에 한함)

4. 고용계약서 사본 1부

5. 과학기술부장관의 확인서(해당자에 한함)

6. 외국인투자촉진법에 의한 기술도입계약의 신고필증 사본 1부(해당자에 한함)

외국인근로자단일세율적용신청서

1. 신청인

성 명

외국인등록번호

(주민등록번호)

국 적

(영주권국)

직 책

주 소

2. 단일세율 적용신청 근로소득(과세기간 : 년도)

근무처

사업자

등록번호

소 재 지

근로소득

위의 근로소득에 대하여 조세특례제한법 제18조의2제2항 및 동법시행령 제16조의2의 규정에 의하여 외국인근로자단일세율의 적용을 신청합니다.

년 월 일

신 청 인 (서명 또는 인)

귀하

외국인근로소득세액감면신청서

① 성 명

② 주 소

☎

③ 외국인등록번호

④ 국 적

신 청 내 용

⑤ 입국목적

⑥입국년월일

년 월 일

입 국

후 의

근무처

⑦ 상 호

⑧대표자성명

⑨ 사업자등록번호

⑩ 소 재 지

☎

⑪체 재 기 간

년 월 일부터

년 월 일까지

면제받고자 하는 세목과 기간

⑫갑 종 근 로 소 득

년 월 일부터

년 월 일까지

⑬을 종 근 로 소 득

년 월 일부터

년 월 일까지

신 청 내 용

근 로 소 득

간이세율에

의한소득세액

감면받고자

하 는 세 액

비 고

⑭갑 종

⑮을 종

계

소득세법 제75조제2항 및 동법시행령 제138조제2항의 규정에 의하여 외국인근로소득세액감면을 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

세무서장 귀하

외국납부세액공제(필요경비산입)신청서

성 명

주 민 등 록 번 호

－

주 소

1. 공제한도액계산

①국외원천소득총액

②감면을 적용받은

국외원천소득

③감면비율

④차감되는 감면국외

원천소득(②×③)

⑤외국납부세액공제대상국외원천소득(①－④)

⑥계 산 기 준

⑦계 산 내 역

⑧공 제 한 도

외국납부세액공제대상

국 외 원 천 소 득

산출세액×────────────

종 합 소 득 금 액

2. 공제세액계산

⑨과세기간

⑩외국납부

세액발생액

⑪기공제액

⑫미공제액

(⑩－⑪)

⑬당해 과세기간

공제액(⑬≦⑧)

⑭공제누계

(⑪＋⑬)

⑮이월액

(⑩－⑭)

년귀속

년귀속

년귀속

년귀속

년귀속

당해과세기간

합 계

┌ □ 소득세법 제57조 제1항 제1호 ┐

│ │ 및 동법시행령 제117조 제3항의 규정에 의하여 외국

└ □ 소득세법 제57조 제1항 제2호 ┘

납부세액공제(필요경비산입)를 신청합니다.

신청인 (서명 또는 인)

세 무 서 장 귀 하

구비서류: 납부세액의 증빙서류 1부

이 신청서는 무료로 배부합니다.

연금저축납입증명서

가입자

①성 명

②주민등록번호

③주 소

(☎ : )

④통장번호 또는 증권번호

⑤계 약 기 간

⑥저 축 금 액 납 입 방 법

년 월 일부터

년 월 일까지

□월납 □3개월납

( )년도 연금저축 납입현황

⑦월별

⑧납입일자

⑨납입금액

⑩비고

⑪월별

⑫납입일자

⑬납입금액

⑭비고

1

7

2

8

3

9

4

10

5

11

6

12

⑮연간합계액

사용목적

연금저축 소득공제신청용

소득공제 대상액(⑮)*

*「소득세법」 제51조의3제1항제3호 본문에 따른 납입액과의 합계액이 연간 300만원을 초과하는 경우에는 그 초과하는 금액은 없는 것으로 봅니다.

「조세특례제한법 시행령」 제80조의2제6항에 따라 연금저축금액을 위와 같이 납입하였음을 증명하여 주시기 바랍니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

귀하

위와 같이 연금저축금액을 납입하였음을 증명합니다.

년 월 일

(연금저축취급기관장) ( 인 )

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)