약제비계산서 및 영수증

약제비계산서 및 영수증

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[별지 제11호서식] <개정 2009.7.31>
약제비계산서ㆍ영수증
영수증번호(연월-일련번호)				[ ]
환자성명	[ ]			투약일수		[ ]
조제일자	[ ]			야간[ ] ㆍ 공휴일[ ]
급 여 항 목			약제비용				약국행위료
본인부담금			①[ ]				④[ ]
보험자부담금			②[ ]				⑤[ ]
비급여 및 전액본인부담			③[ ]				⑥[ ]
항목총액			[ ]				[ ]
총수납금액 (①+③+④+⑥)		카드				[ ]
		현금영수증				[ ]
		현금				[ ]
		수납 금액 합계				[ ]
현금영수증 ( )		신분확인번호				[ ]
		현금승인번호				[ ]
사업자등록번호	[ ]					* 요양기관 임의활용공간
사업장 소재지	[ ]
상호	[ ]
성명	_______[서명 또는 인]
년 월 일
※ 이 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 「현금영수증(지출증빙)」은 공제신청에 사용할 수 없습니다. ※ 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5에 따른 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷홈페이지 : http://현금영수증.kr
105mm×148mm(보존용지(2종) 70/㎡)