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진료비(약제비) 납입 확인서

환자성명

주민등록번호

진료ㆍ조제일자

(진료기간)

구분

(입원, 외래)

진료비(약제비) 내역

소득공제 대상액

총액

보험자부담액

환자 부담액

카드

현금 영수증

현금

계

소득공제 대상액 총계

요양기관 종류

□의원급ㆍ보건기관□상급종합병원(종합전문요양기관)

□병원급 □약국ㆍ한국희귀의약품센터

사업자등록번호

상호

사업장소재지

성명

[인]

년 월 일

※ 이 납입확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.다만,「소득세법 시행령」 제110조제2항에 따라 환자부담액 중 2009년 12월 31일까지 지출한 미용ㆍ성형수술을 위한 비용 및 건강증진을 위한 의약품 구입비용은 소득공제 대상액에 포함됩니다.

알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지 : http://현금영수증.kr

간이 외래 진료비 계산서ㆍ영수증

환자등록번호

환자성명

진료일자

야간(공휴일)진료

□야간 □공휴일

요양급여 구분

금 액

수납

금액

카드

급

여

본인부담금

①

현금

영수증

보험자부담금

②

현금

비 급 여

③

합계

진료비 총액

④(①+②+③)

사업자등록번호

상호

환자부담 총액

⑤(①+③)

사업장소재지

성명

[인]

년 월 일

* 요양기관 임의활용공간

※「현금영수증」란은 신용카드단말기 등을 통해 「현금영수증(소득공제)」이 표기된 현금영수증을 발급한 금액만을 기재합니다.

※ 이 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.

※ 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.

주 : 이 계산서ㆍ영수증은 요양기관 중 종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우에만 한정하여 수기용으로 사용하는 간이계산서입니다.

[별지 제11호서식] <개정 2009.7.31>

약제비계산서ㆍ영수증

영수증번호(연월-일련번호)

[ ]

환자성명

[ ]

투약일수

[ ]

조제일자

[ ]

야간[ ] ㆍ 공휴일[ ]

급 여 항 목

약제비용

약국행위료

본인부담금

①[ ]

④[ ]

보험자부담금

②[ ]

⑤[ ]

비급여 및 전액본인부담

③[ ]

⑥[ ]

항목총액

[ ]

[ ]

총수납금액

(①+③+④+⑥)

카드

[ ]

현금영수증

[ ]

현금

[ ]

수납 금액 합계

[ ]

현금영수증

( )

신분확인번호

[ ]

현금승인번호

[ ]

사업자등록번호

[ ]

* 요양기관

임의활용공간

사업장 소재지

[ ]

상호

[ ]

성명

_______[서명 또는 인]

년 월 일

※ 이 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 「현금영수증(지출증빙)」은 공제신청에 사용할 수 없습니다.

※ 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.

※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5에 따른 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.

알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷홈페이지 : http://현금영수증.kr

105mm×148mm(보존용지(2종) 70/㎡)

□외래□입원(□퇴원□중간) 진료비 계산서ㆍ영수증

환자등록번호

환자성명

진료기간

야간(공휴일)진료

. . .부터 . . .까지

□야간 □공휴일

진료과목

질병군(DRG)번호

병실

환자구분

영수증번호(연월-일련번호)

항목

요양급여(①+②+③)

비급여

금액산정내용

필수항목

진찰료

진료비 총액

⑤(①+②+③+④)

입원료

식대

환자부담 총액

⑥(①+④)

투약 및 조제료

주사료

이미 납부한 금액 ⑦

마취료

처치 및 수술료

수납금액

(⑥-⑦)

카드

현금영수증

검사료

현금

영상진단 및

방사선치료료

합계

치료재료대

현금영수증( )

정액수가(요양병원)

신분확인번호

전액본인부담

현금승인번호

선택항목

재활 및 물리치료료

* 요양기관 임의활용공간

정신요법료

CT 진단료

MRI 진단료

PET 진단료

초음파진단료

보철ㆍ교정료

수혈료

선택진료료

포괄수가진료비

계

④

본인부담금

①

-

상한액초과금

②

-

공단부담금

③

-

요양기관종류

□의원급ㆍ보건기관 □병원급 □상급종합병원(종합전문요양기관)

사업자등록번호

상호

사업장소재지

성명

[인]

년 월 일

※ 이 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 “현금영수증(지출증빙)”은 공제신청에 사용할 수 없습니다.

※ 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용을 요구할 수 있습니다.

※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5에 따른 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.

주: 항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.

알림: 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr

의료비지급명세서

소득자 인적사항

①성명

②주민등록번호

(또는 외국인확인번호)

-

③상호

④사업자등록번호

-

-

주소

( )년 의료비 지급명세

의료비 공제 대상자

지급처

지급명세

⑤주민등록번호

⑥

본인 등 해당 여부

⑦사업자 등록번호

⑧

의료

증빙

코드

⑨

건수

⑩

금액

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

합 계

「소득세법」 제52조 및「소득세법 시행령」 제110조제3항과 제113조제1항에 따라 의료비를 공제받고자 의료비지급명세서를 제출합니다.

년 월 일

제출자 (서명 또는 인)

귀하

※ 작성방법

(의료비 공제를 받으려는 근로자는 원천징수의무자에게 이 의료비지급명세서를 제출하여야 합니다.)

1. ③항과 ④항은 「조세특례제한법」 제122조의3에 따른 사업자의 경우에만 적으며, 2008년 1월 1일 이후 발생하는 분부터 적용합니다.

2. 의료비 지급내용 중 의료비 공제가 가능한 내용만 적고, 동일한 의료비명세를 중복하여 적을 수 없습니다.

(예: 국세청장이 제공하는 의료비자료에 포함된 금액을 별도의 진료비계산서를 첨부하여 중복으로 적는 경우)

3. 본인 등 해당여부란은 본인ㆍ65세이상자ㆍ장애인인 경우에 “○”표시를 하며, 그 밖의 기본공제대상자인 경우에는 "×" 표시를 합니다.

4. 국세청장이 제공하는 의료비자료의 경우에는 의료비 공제대상자 별로 의료비 지출 합계액을 적습니다. 따라서 지급처의 사업자등록번호, 건수를 적지 아니합니다.

5. 의료증빙코드란에는 공제대상자 및 지급처별로 다음의 하나만을 선택하여 적습니다.

ㆍ 국세청장이 제공하는 의료비 자료 = 1

(다만, 신용카드ㆍ현금영수증 사용액란의 의료기관사용액자료는 의료비 소득공제용도로 사용하실 수 없습니다.)

ㆍ 국민건강보험공단의 의료비부담명세서 = 2

ㆍ 진료비계산서, 약제비계산서 = 3

ㆍ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 별지 제15호 장기요양급여비용 명세서 = 4

(장기요양급여비용 명세서의 ‘⑤ 장기요양급여 본인부담금 합계’ 란의 금액만을 적습니다.

장기요양비급여액은 의료비공제대상이 아니므로 적는 금액에 포함할 수 없습니다.)

ㆍ 기타 의료비 영수증 = 5

6. 의료비 지급명세란이 부족할 때에는 별지로 작성합니다.

※ 구비서류 :　작성방법 5번란의 증빙자료 ( )매 (의료비 지급명세 순서와 일치되도록 편철합니다.)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))