장기요양급여비용명세서
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[별지 제24호서식] <개정 2008.6.11> | |||||||||||||||||||||||||
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장기요양급여비용 명세서 |
□ 퇴소 | ||||||||||||||||||||||||
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□ 중간 | |||||||||||||||||||||||||
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장기요양 기관기호 |
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장기요양기관명 |
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주소 |
□□□-□□□ |
사업자등록번호 |
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성명 |
장기요양 인정번호 |
급여제공기간 |
영수증 번호 | ||||||||||||||||||||||
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항목 |
금액 |
금액산정내역 | |||||||||||||||||||||||
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급여 |
본인부담금① |
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총액(급여+비급여) ⑨(③+⑧) |
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공단부담금② |
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본인부담총액 ⑩(①+⑧) |
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급여 계③(①+②) |
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비급여 |
식사재료비④ |
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이미 납부한 금액⑪ |
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상급침실 이용에 따른 추가비용⑤ |
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수납금액 ⑫ (⑩-⑪) |
카드 |
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현금영수증 |
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현금 |
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이·미용비⑥ |
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합계 |
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기타⑦ |
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현금영수증 | |||||||||||||||||||||||||
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신분확인번호 |
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현금승인번호 |
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※ 비고 | |||||||||||||||||||||||
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비급여 계 ⑧(④+⑤+⑥+⑦) |
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신용카드를 사용하실때 |
회원번호 |
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승인번호 |
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할부 |
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사용금액 | ||||||||||||||||||
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카드종류 |
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유효기간 |
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가맹점번호 |
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. . . 장기요양기관명 : 대표자 :
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