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[별지 제11호서식] <개정 2009.7.31>

약제비계산서ㆍ영수증

영수증번호(연월-일련번호)

[ ]

환자성명

[ ]

투약일수

[ ]

조제일자

[ ]

야간[ ] ㆍ 공휴일[ ]

급 여 항 목

약제비용

약국행위료

본인부담금

①[ ]

④[ ]

보험자부담금

②[ ]

⑤[ ]

비급여 및 전액본인부담

③[ ]

⑥[ ]

항목총액

[ ]

[ ]

총수납금액

(①+③+④+⑥)

카드

[ ]

현금영수증

[ ]

현금

[ ]

수납 금액 합계

[ ]

현금영수증

( )

신분확인번호

[ ]

현금승인번호

[ ]

사업자등록번호

[ ]

* 요양기관

임의활용공간

사업장 소재지

[ ]

상호

[ ]

성명

_______[서명 또는 인]

년 월 일

※ 이 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 「현금영수증(지출증빙)」은 공제신청에 사용할 수 없습니다.

※ 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.

※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5에 따른 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.

알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷홈페이지 : http://현금영수증.kr

105mm×148mm(보존용지(2종) 70/㎡)

□외래□입원(□퇴원□중간) 진료비 계산서ㆍ영수증

환자등록번호

환자성명

진료기간

야간(공휴일)진료

. . .부터 . . .까지

□야간 □공휴일

진료과목

질병군(DRG)번호

병실

환자구분

영수증번호(연월-일련번호)

항목

요양급여(①+②+③)

비급여

금액산정내용

필수항목

진찰료

진료비 총액

⑤(①+②+③+④)

입원료

식대

환자부담 총액

⑥(①+④)

투약 및 조제료

주사료

이미 납부한 금액 ⑦

마취료

처치 및 수술료

수납금액

(⑥-⑦)

카드

현금영수증

검사료

현금

영상진단 및

방사선치료료

합계

치료재료대

현금영수증( )

정액수가(요양병원)

신분확인번호

전액본인부담

현금승인번호

선택항목

재활 및 물리치료료

* 요양기관 임의활용공간

정신요법료

CT 진단료

MRI 진단료

PET 진단료

초음파진단료

보철ㆍ교정료

수혈료

선택진료료

포괄수가진료비

계

④

본인부담금

①

-

상한액초과금

②

-

공단부담금

③

-

요양기관종류

□의원급ㆍ보건기관 □병원급 □상급종합병원(종합전문요양기관)

사업자등록번호

상호

사업장소재지

성명

[인]

년 월 일

※ 이 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 “현금영수증(지출증빙)”은 공제신청에 사용할 수 없습니다.

※ 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용을 요구할 수 있습니다.

※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5에 따른 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.

주: 항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.

알림: 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr