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의료비부담명세서

1. 공제대상자 인적사항

①성명

②주민등록번호

(또는 외국인확인번호)

-

③상호

④사업자등록번호

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2. ( ) 년도 의료기관별 의료비 납부내역

⑤의료기관 명칭

⑥사업자 등록번호

⑦납부금액

⑧소득공제 대상액

총 계

「소득세법 시행규칙」 제58조제1항에 따라 의료비를 지출하였음을 증명합니다.

200 년 월 일

국민건강보험공단 이사장

※ 작성방법

1. ③항과 ④항은 「조세특례제한법」 제122조의3에 따른 사업자의 경우에 한하여 적으며, 2008년 1월 1일 이후 발생하는 분부터 적용합니다.

※ 기타 유의 사항

1. 본 의료비부담명세서의 납부금액(소득공제대상액)은 의료기관 등이 공단에 보험청구한 의료비 금액 중 「환자본인부담금」을 말합니다.

2. 의료기관에 실제 납부한 금액과 본 의료비부담명세서의 소득공제대상금액이 다른 경우에는 해당 의료기관에서 정확한 진료비(약제비) 영수증을 발급받아 소득공제를 신청하시기 바랍니다.

3. 의료기관 등에서 발행한 진료비 및 약제비 영수증을 사용하고자 하는 경우에는 본 의료비부담명세서에서 해당 의료기관은 제외하여야 합니다. 즉 공단이 제공하는 의료비부담명세서와 의료기관 등(병ㆍ의원, 약국)이 발행하는 영수증 중 하나를 선택하여 사용하여야 합니다.

4. 의료비부담명세서는 공제대상자의 요청에 의해 인터넷에 의해 제공할 수 있습니다.

의료비지급명세서

소득자 인적사항

①성명

②주민등록번호

(또는 외국인확인번호)

-

③상호

④사업자등록번호

-

-

주소

( )년 의료비 지급명세

의료비 공제 대상자

지급처

지급명세

⑤주민등록번호

⑥

본인 등 해당 여부

⑦사업자 등록번호

⑧

의료

증빙

코드

⑨

건수

⑩

금액

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합 계

「소득세법」 제52조 및「소득세법 시행령」 제110조제3항과 제113조제1항에 따라 의료비를 공제받고자 의료비지급명세서를 제출합니다.

년 월 일

제출자 (서명 또는 인)

귀하

※ 작성방법

(의료비 공제를 받으려는 근로자는 원천징수의무자에게 이 의료비지급명세서를 제출하여야 합니다.)

1. ③항과 ④항은 「조세특례제한법」 제122조의3에 따른 사업자의 경우에만 적으며, 2008년 1월 1일 이후 발생하는 분부터 적용합니다.

2. 의료비 지급내용 중 의료비 공제가 가능한 내용만 적고, 동일한 의료비명세를 중복하여 적을 수 없습니다.

(예: 국세청장이 제공하는 의료비자료에 포함된 금액을 별도의 진료비계산서를 첨부하여 중복으로 적는 경우)

3. 본인 등 해당여부란은 본인ㆍ65세이상자ㆍ장애인인 경우에 “○”표시를 하며, 그 밖의 기본공제대상자인 경우에는 "×" 표시를 합니다.

4. 국세청장이 제공하는 의료비자료의 경우에는 의료비 공제대상자 별로 의료비 지출 합계액을 적습니다. 따라서 지급처의 사업자등록번호, 건수를 적지 아니합니다.

5. 의료증빙코드란에는 공제대상자 및 지급처별로 다음의 하나만을 선택하여 적습니다.

ㆍ 국세청장이 제공하는 의료비 자료 = 1

(다만, 신용카드ㆍ현금영수증 사용액란의 의료기관사용액자료는 의료비 소득공제용도로 사용하실 수 없습니다.)

ㆍ 국민건강보험공단의 의료비부담명세서 = 2

ㆍ 진료비계산서, 약제비계산서 = 3

ㆍ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 별지 제15호 장기요양급여비용 명세서 = 4

(장기요양급여비용 명세서의 ‘⑤ 장기요양급여 본인부담금 합계’ 란의 금액만을 적습니다.

장기요양비급여액은 의료비공제대상이 아니므로 적는 금액에 포함할 수 없습니다.)

ㆍ 기타 의료비 영수증 = 5

6. 의료비 지급명세란이 부족할 때에는 별지로 작성합니다.

※ 구비서류 :　작성방법 5번란의 증빙자료 ( )매 (의료비 지급명세 순서와 일치되도록 편철합니다.)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))