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[별지 제3호서식] <개정 2006.7.19>

(앞쪽)

폐수배출시설설치

□ 허가신청서

□ 신고서

처리기간

10일(무방류60일)

신청⌢신고⌣인

①사업장명

(사업자등록번호 )

②대표자

③주소

(전화 : )

④사업장소재지

(전화 : )

신청⌢신고⌣내용

⑤업종

(분류번호 )

⑥주생산품

⑦설치개시예정일

년 월 일

⑧가동개시예정일

년 월 일

⑨폐수배출시설 및 방지시설

배출시설명

제품별 생산능력( /일)

폐수배출량(㎥/일)

폐수처리방법 및 능력

⑩배출시설의 조업시간 및 연간 가동일

시간/일

일 /연

⑪방지시설의 조업시간 및 연간 가동일

시간/일

일 /연

⑫오염물질배출항목

「수질환경보전법」 제33조제1항 및 제34조제1항에 따라

배출시설의

□설치허가를 받고자 신청합니다.

□설치를 신고합니다.

년 월 일

신청(신고)인 (서명 또는 인)

귀하

※구비서류

1. 일반 제출서류 : 다음 각 목의 서류 각 1부.

가. 폐수배출시설의 위치도 및 폐수배출공정흐름도

수수료

1만원

나. 원료(용수를 포함합니다)의 사용명세 및 제품의 생산량과 발생이 예측되는 오염물질의 내역서(「수질환경보전법 시행규칙」 별표 4 제1호 라목 단서에 따른 배출시설의 경우에는 따로 용수의 수질분석자료를 제출하여야 합니다)

다. 방지시설의 설치명세서 및 그 도면(신고의 경우에는 도면을 배치도로 갈음할 수 있습니다) 또는 방지시설 설치면제 대상 배출시설을 설치하는 경우에는 「수질환경보전법 시행규칙」 제22조에 따라 제출하여야 하는 서류.

2. 폐수무방류배출시설을 설치하는 경우 : 다음 각 목의 서류 각 1부.

가. 제1호 각 목에 따른 서류.

나. 「수질환경보전법 시행령」 제8조제8항제3호 각 목의 시설설치계획서와 그 도면.

다. 「수질환경보전법 시행령」 별표 3에 따른 세부설치기준 이행계획서와 그 도면

3. 공동방지시설을 설치하는 경우 : 「수질환경보전법 시행규칙」 제24조 각 호에 따른 서류 각 1부.

210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡(재활용품))