[서식] 행정심판청구서

[서식] 행정심판청구서

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행정심판 청구
청구인	① 성명			② 주민등록번호
	③ 주소	(전화번호 : )
④ 선정대표자·관리인 또는 대리인
⑤ 피 청 구 인
⑥ 소 관 행정심판위원회	□ 국무총리행정심판위원회
⑦ 청구대상인 처분내용(부작위의 전제가 되는 신청 내용·일자)
⑧ 처분 있음을 안 날
⑨ 심판청구 취지·이유	(별지 기재와 같음)
⑩ 처분청의 고지 유무			⑪고지내용
⑫ 증거서류(증거물)	1. 1.
⑬ 근거법조	「행정심판법」 제19조, 같은 법 시행령 제18조
위와 같이 행정심판을 청구합니다. . . . 청구인 (서명 또는 인) 귀하
※ 첨부서류 : 청구서부본							수수료
							없음