무료서식 폼다운 블로그

[별지 제14호서식] <개정 2006.7.4>

(앞쪽)

유독물

□ 제조업

□ 판매업

□ 보관․저장업

□ 운반업

□ 사용업

등록신청서

처리기간

10일

(판매 : 5일)

신청인

①상호(명칭)

②사업자등록번호

③성명(대표자)

④담당자 성명 및 연락처

⑤주소(사업장)

(전화 : )

⑥보관․저장시설 소재지

(전화 : )

⑦주요취급품목명

⑧전체연간취급량

Ton 또는 ㎥

⑨종업원수

명

⑩사업장면적

㎡

⑪보관․저장시설능력

톤 또는 ㎥

⑫운반장비능력

Ton 또는 ㎥

⑬저장

시설

현황

저장시설번호 또는 명칭

용량(㎥)

저장화학물질

명칭

1일평균사용량

주요용도

⑭관리자공동

활용여부

□ 단독 □ 공동

⑮취급시설

공동활용여부

□ 단독 □ 공동

<16>자체방제계획

수립대상여부

□ 대상 □ 비대상

「유해화학물질 관리법」 제20조제1항 본문 및 동법 시행규칙 제18조제1항에 따라 유독물영업등록을 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

특별시장․광역시장․도지사 귀하

첨부서류

신청인(대표자) 제출서류

담당 공무원 확인사항

(부동의하는 경우 해당

서류 제출)

수수료

1. 취급하는 유독물의 종류 및 물질별 연간 취급예정량에 관한 서류 1부

2. 유독물 취급시설 설치내역서 1부

3. 취급과정에서 유출이 예상되는 유독물의 양 및 그 방지계획에 대한 검토내역서(자체방제계획을 제출한 자는 제외합니다) 1부

4. 「화물자동차 운수사업법」에 따른 화물자동차운송사업등록증 또는 그 사본(유독물운반업의 경우에 한합니다) 1부

5. 자체방제계획(「유해화학물질 관리법」 제39조 및 동법 시행령 제23조에서 정하는 자에 한합니다) 1부

1. 법인등기부등본(법인)

2. 사업자등록증(개인)

13,000원

본인은 이 신청서의 처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인(대표자) (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))