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[별지 제5호서식] <개정 2003.12.10, 2005.5.6>

(앞쪽)

허가번호

대기배출시설변경허가신청서

처리기간

제 호

7일

신청인

①상호(사업장명칭)

②성명(대표자)

③주민등록번호

④주소

(전화번호 : )

⑤사업장소재지

(전화번호 : )

⑥설치예정일

⑦가동개시예정일

년 월 일

변경

내용

시설

변경

⑧기존사항

⑨변경사항

시설명

연료및

원료사용량

용량

수량

시설명

원료및

원료사용량

용량

수량

오염

물질

발생량

오염물질

종류

연료및

원료사용량

배출

계수

발생량

오염물질

종류

연료및

원료사용량

배출

계수

발생량

기타

변경

「대기환경보전법」 제10조제2항 및 동법 시행규칙 제18조의 규정에 의하여 배출시설의 변경허가를 받고자 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

특별시장·광역시장·도지사 귀하

구비서류

1. 배출시설설치허가증 원본

수수료

5,000원

2. 배출시설 및 방지시설 설치내역서 1부

3. 방지시설의 일반도 1부

4. 방지시설의 연간 유지관리계획서 1부

5. 방지시설 설치면제 관련서류(방지시설 설계면제자에 한합니다) 1부

6. 원료(연료를 포함한다)의 사용량 및 제품의 생산량과 오염물질 등의 배출량을 예측한 내역서 1부

7. 자가방지시설 설계시공 관련서류(자가방지시설 설계시공자에 한합니다) 1부

8. 공동방지시설 설치관련서류(공동방지시설을 설치하고자 하는 자에 한합니다) 1부

9. 저황유 외 연료사용 관련서류(저황유 외 연료사용승인을 얻고자 하는 경우에 한합니다) 1부

10. 고체연료 사용승인신청 관련서류(고체연료 사용승인을 얻고자 하는 경우에 한합니다) 1부

11. 수질 및 소음·진동의 배출시설 설치허가 또는 신고시의 첨부서류(수질 및 소음·진동의 배출시설에 해당하는 시설을 신설하는 경우에 한합니다)

12. 수질 및 소음·진동의 변경허가신청 또는 변경신고시의 첨부서류(처리용량 또는 주요설비의 변경으로 수질 및 소음·진동의 변경허가 및 변경신고를 받아야 될 경우에 한합니다)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))